基層醫院臨床藥學的認知與實踐

劉葉芳

山西省同煤集團總醫院藥劑科，山西 太原 037003

臨床藥學是醫藥聯系的紐帶，開展臨床藥學的實際意義，就是確保病人用藥安全有效、提高醫療水平，使醫院藥學與臨床密切結合，達到合理用藥的目的。臨床藥學是使藥物在人體內代謝過程中發揮最高療效的理論與方法。它是側重于藥物研究、藥物防病治病的合理性、有效性的藥學學科。主要內容是研究藥物和人的關系，直接涉及到藥物本身，用藥對象和給藥方式，因此也直接涉及到醫療質量。[1]

藥學服務不僅由藥師個人實施，而且更需要通過集體合作完成（醫院藥師與社會藥師、醫院藥師的不同崗位），在深度與廣度上拓展了藥學服務的內涵。藥學服務不是醫院藥師的專職，而是全社會藥師共同的責任。要求藥學人員在藥物治療過程中，關心病人的心理、行為、環境、經濟、生活方式、職業等影響藥物治療的各種社會因素，以期提高藥物治療安全性、有效性與經濟性。真正做到“以病人為中心”的臨床藥學服務。

1 資料與方法

1.1 資料

實例1：某處方含斯皮仁諾（伊曲康唑）、舒降之（辛伐他汀）、絡活喜（氨氯地平）。

發現問題 伊曲康唑是細胞色素P450（CYP3A4）強抑制劑、辛伐他汀和氨氯地平是CYP3A4底物，會發生代謝性相互作用。引起辛伐他汀血藥濃度↑↑，從而肌病風險↑↑。引起降壓作用增加，潛在低血壓危險。但這些配伍仍不算配伍禁忌。舒降之說明書中只是提及伊曲康唑和辛伐他汀避免使用，若要合用，除非利益大于風險時。

解決問題 建議修改處方，換用普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀；暫時停止使用舒降之（短期停用不影響長期降脂療效）。

防止問題 ①用藥教育，告知肌病早期藥物不良反應（ADR）癥狀，出現肌肉酸痛、乏力立即應就診。定期監測肌酸磷激酶CPK和谷丙轉氨酶ALT。②向醫生宣傳相互作用知識。③微機合理用藥審查系統在線攔截。

實例2：患者，男，79歲，因肺部感染伴上腹部悶漲，醫生用藥：頭孢呋辛鈉1.5g，iv，bid；奧美拉唑膠囊20mg，qd，po；多潘立酮片10mgtid，po。查房時患者訴說上腹部還是悶漲，服藥后效果不大。經詢問得知奧美拉唑和多潘立酮是一起服用的．這種服法是不妥的，兩藥不能同時服用，因為奧美拉唑是質子泵抑制劑，抑制胃酸分泌，會降低胃動力藥多潘立酮的口服生物利用度，兩藥若合用多潘立酮就不能在飯前服用，應于飯后服用，兩者錯開服用才能發揮更好的作用。

1.2 方法

臨床藥師通過審核處方或在臨床查房過程中參與用藥方案的制定等各種藥學服務方式發現若干不合理給藥現象，及時進行干預，確保病人能夠及時、合理、安全、經濟的用藥。

2 結果

臨床藥學的意義和作用

（1）提高合理用藥水平，促進醫院良性發展

（2）減少藥物資源的浪費，減輕病人負擔

（3）減少藥源性疾病，提高醫療質量

（4）監測藥物不良反應，提高用藥安全

（5）發揮藥師的專業特長，體現藥師價值

3 討論

3.1 高效的醫院藥學服務來自哪里

應不拘形式，多個部門共同參與，互相促進；必須讓每位藥師意識到藥學服務不是少數人搞搞的事，它是每個藥師的職責，只不過崗位不同，側重面不同。一線崗位的藥師要意識自己從事的就是藥學服務，而這種服務是很有技術性含量的，只要每天注意感性認識和知識的積累，藥物臨床治療學的知識必然會增加。只有養成愛主動學習、有強烈的藥師榮譽感，這樣藥學服務才能有“精、氣、神”。并且需要臨床藥師、準臨床藥師的“點操作”＋臨床合理用藥制度的“宏觀操作”有機結合。

3.2 臨床藥師具體開展的工作有哪些

（1）參與臨床查房和會診。臨床藥師參與臨床查房和病人用藥方案的制訂、實施，認真觀察和發現問題，利用藥學知識，分析和判斷藥物配伍變化和處方中難免出現的配伍禁忌與藥物相互作用等問題。此外，正確選用各類藥物，熟知藥物的不良反應和禁忌，掌握各種藥物的劑量、用法和療程，以備醫護人員的咨詢，當好用藥參謀，提高用藥的合理性與安全性。參與對典型病歷個體化用藥方案的制定，并協助方案的執行、修改與評價，使病人獲得滿意的治療效果。同時參加由藥物引起的醫療糾紛，給出判定意見。

（2）抽查病歷和處方的用藥方案。重點對抗生素的應用點評，根據抗生素應用的基本原則對聯合應用，圍手術期應用，無指征應用進行分析。統計抗生素的使用率和處方書寫的合格率。

（3）檢查藥房及病區藥品質量。定期檢查病區儲備藥和搶救藥基數、藥品的有效期、外觀質量，防止積壓變質。檢查并監督病區藥品的儲藏溫度、條件，詳細說明各種藥物對儲存溫度的要求，保證藥品使用的安全性與有效性。

（4）醫院藥學信息。每季出版《藥訊》，收集最新的藥學信息，并將統計的抗生素使用率和不良反應監測上報情況以及新藥介紹等等匯編，并分類、分科、分期編寫藥物手冊，滿足臨床需要。

（5）藥物咨詢服務。開設患者用藥咨詢及教育窗口，針對患者提出的具體問題開展咨詢工作，告知患者實施藥物治療計劃的重要性以及用藥過程中可能發生的不良反應，重視發藥解釋工作，提高醫囑兌現率。為病人及家屬提供用藥指導，改變日常的“發藥供應”，增加了藥師的技術內涵。在此情況下指導對病人用藥既獲得顯著的療效，也大大提高了醫院藥師的社會地位，擴大了藥師與合理用藥對公眾的影響。

（6）不良反應監測。醫院建立了由藥師、行政管理人員、醫生、護理人員組成的藥物不良反應（ADR）監察小組，制定工作章程和監督措施，及時收集和上報ADR，切實搞好ADR監察工作。臨床藥師走進臨床，對全院醫務人員進行實地講解藥物不良反應的意義、種類，舉辦形式多樣、規模不一的培訓班，提高大家對藥品不良反應的認識，引起全院上下的足夠重視，共同把藥品不良反應監測工作做好。

3.3 現代藥師應具備的能力

與患者和同行間溝通、交流的能力；從計算機上獲取信息的能力；將理論與知識應用于藥學服務實踐的能力；具備衡量所獲信息正確性的循證醫學的能力；感知自我和心理狀況調節的能力；終生持續學習的能力；服務、自律和法律意識方面的能力；隨時保持積極的心態的能力；掌握外語的能力；健康的體魄。

藥師不但要有責任心、同情心和愛心，還要有淵博的知識、豐富的經驗、敏銳的眼光和果斷的決心，更需要有豐厚的人文知識、良好的語言藝術，善于理解病人的語言、心情和痛苦。

通過日常工作實例，體會到要想成為一名合格的臨床藥師，做好藥學服務，必須達到：

藥學服務的“3個負責”：

為提供給患者的治療藥物的質量負責；為患者的藥物治療結果負責；為患者的藥物治療經濟費用負責。

藥學服務的“3種功能”：

發現潛在的和實際存在的與藥物有關的問題；解決實際存在的用藥問題；防治潛在的、用藥后可能發生的問題。

藥學服務的“3個層次”：

核心服務：專業技術服務；感知服務：人性化的一些措施（面對面柜臺式的發藥、患者用藥重要啟示單、藥師－醫生聯系單、藥師－收費人員聯系單）、禮儀（藥師的舉止、語氣、溝通技巧、職業氣質）；擴展服務：進入社區開展民眾用藥咨詢、發放合理用藥宣傳冊、藥師名片、電話藥物咨詢、書寫藥歷供外就醫參考等。

時代的發展和新的醫療制度的實施，給醫院藥師帶來了發展的機遇，我國醫院藥學工作模式已經出現了變化，隨著藥師職能的改變，我國醫院臨床藥學工作將會取得巨大的成就。醫院藥學部門要適應新形勢的需要，大力開展臨床藥學工作，以充分發揮藥師在臨床治療中心的作用。建立以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，提高醫療質量。[2]

[1]國家藥典委員會.臨床用藥須知[M].北京：化學工業出版社，2005：520.

[2]衛生部國家中醫藥管理局.醫療機構藥事管理暫行規定[S].2002-1-21.