基于 SWOT分析的三級醫院支援社區衛生服務 “院辦院管”模式研究

劉 涵,陳志勇

當前,三級醫院是否應該舉辦社區衛生服務中心以及設立全科醫學科,尚未有統一的意見,但部分醫院進行了有益的探索實踐。其作為公立醫院支援社區衛生服務工作的一種模式,有必要進行相關研究總結。本研究通過文獻研究、專家訪談、實地考察等方式對三級醫院舉辦并直接管理社區衛生服務中心的 “院辦院管”模式進行現狀研究和 SWOT分析,并提出發展、完善此模式的建議。以期為三級醫院選擇此種模式支援社區衛生服務提供借鑒,從而促進社區衛生服務的發展,達到優化衛生服務結構、方便廣大居民就醫的目的。

1 三級醫院支援社區衛生服務 “院辦院管”模式的現狀

2006年 6月,衛生部 《關于公立醫院支援社區衛生服務工作的意見》指出 “鼓勵和支持城市醫院與社區衛生服務機構建立多種形式的聯合與合作”[1]。在政策的指引下,全國各地因地制宜進行了各種形式的醫院支援社區衛生服務工作模式的探索。2009年 3月,中共中央、國務院 《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》再次指出 “城市醫院通過技術支持、人員培訓等方式,帶動社區衛生服務持續發展”[2]。“院辦院管”模式[3]是醫院通過兼并、收購或者自辦等方式取得社區衛生服務中心的所有權和經營權,醫院直接管理社區衛生服務機構。深圳市已經在全市范圍內實現了社區健康服務中心與醫院“院辦院管”模式的分工合作,并且基本解決了社區居民特別是流動人口的基本醫療問題[4]。重慶市第九醫院作為重慶北碚區惟一的三甲醫院,從 2000年起,通過兼并的方式建立起1家社區衛生服務中心和 3家社區衛生服務站,從過去幾年的發展看,其在提高社區衛生服務能力、增加居民的信任感、擴大醫療市場等方面均取得了較好的進展,但社區衛生服務工作在經濟上面臨著虧損的問題[5]。大慶市油田總醫院集團作為擔負大慶地區三分之二的診療服務的三甲醫院,擁有了 17個社區衛生服務中心和 73個社區衛生服務站,在人才、技術、設備共享以及品牌連鎖經營上進行了有益的探索,并且取得了百姓滿意、社區醫護人員滿意、大慶石油管理局滿意、政府滿意的 “四滿意”良好效果[6]。

2 三級醫院支援社區衛生服務 “院辦院管”模式的 SWOT分析

SWOT分析法是一種綜合考慮企業內部條件和外部環境的各種因素,進行系統評價,從而選擇最優經營戰略的方法[7],企業內部的優勢 (strengthening)、劣勢 (weakness),外部環境的機遇 (opportunity)、風險 (threat),構成了分析的四個基本要素。以下運用SWOT分析法對三級醫院支援社區衛生服務 “院辦院管”模式的優勢和劣勢,機遇和風險進行系統的分析,以期充分發揮其模式的優勢和環境機遇,最大程度降低劣勢和環境風險,進而不斷完善 “院辦院管”的三級醫院支援社區衛生服務模式。

2.1 優勢分析

2.1.1 有利于解決社區衛生服務發展面臨的信任困境 有研究表明,居民對社區衛生服務信任度不高是阻礙社區衛生服務發展的關鍵因素之一[8]。長期以來居民對社區衛生服務形成了 “醫生水平差、醫療技術水平低、醫療設備差、就醫環境差”的觀念。事實上,近年來隨著國家和地方政府不斷加大對社區衛生的投入,通過社區衛生服務中心標準化建設,其醫療設備和就醫環境已經有了極大的改善,但是三級醫院門庭若市、社區衛生服務中心門可羅雀的現象并沒有根本性的改變。目前社區衛生服務利用率雖然在增長,即使是利用率最高的地區,社區門診量已占到轄區總門診量的 50%,但仍與國際上普遍認為的 80%存在較大差距[9]。三級醫院憑借其優秀的人才隊伍、雄厚的技術實力已經在居民心中形成了較好的知名度、影響力、信任度,可以利用其品牌效應來提高其下屬的社區衛生服務中心的知名度、美譽度,從而獲得社區居民對社區衛生服務機構的信任。

2.1.2 有利于社區衛生服務機構人才隊伍的建設 人才缺乏已經成為制約社區衛生服務發展的瓶頸問題,由于社會認可度低、待遇低、職業發展道路不暢通等原因導致社區衛生服務中心難以吸引人才[9]。“院辦院管”模式下社區衛生服務中心的醫護人員為三級醫院的職工,在社會認可度、待遇、職業前景等方面均有提升。三級醫院擁有雄厚的人才隊伍,醫院有條件安排專家到社區衛生服務中心進行坐診并帶教指導社區衛生服務中心的醫務人員。三級醫院擁有良好的臨床教學資源,并且部分三級醫院設有全科醫學教學基地,三級醫院具備組織社區衛生服務人員到醫院接受業務學習以提高其素質的優勢。“院辦院管”模式下的三級醫院和社區衛生服務中心的醫護人員雙向互動能夠不斷提高社區衛生服務中心醫護人員的臨床技能和水平。

2.1.3 有利于雙向轉診機制的建立 “院辦院管”模式下的三級醫院與社區衛生服務機構屬于同一法人單位,雙方經濟利益趨向一致,因此能夠最大程度地避免醫院出于經濟利益的驅動,不愿意將那些病情穩定或康復期可以回社區衛生服務中心進行治療的患者轉出。雙方的管理制度、組織文化、診療程序、服務方式等一致,從而使雙方的信息溝通更加便利,也有利于雙向轉診。

2.1.4 增強了慢性病的防治能力 近年來我國心血管、糖尿病等慢性病的患病率快速增長,給社會和家庭帶來了沉重的經濟負擔[10]。國內外的經驗證明:開展社區衛生服務是慢性病綜合防治的最佳途徑。三級醫院對心血管、糖尿病等慢性病的防治不僅擁有臨床優勢,還具有科研優勢,因此在指導社區衛生服務中心醫護人員進行慢性病的規范管理上具有得天獨厚的條件。

2.2 劣勢分析

2.2.1 三級醫院和社區衛生服務中心的服務理念不一致 社區衛生服務中心作為三級醫院的一個下屬二級機構,三級醫院的管理模式、服務理念以及組織文化難免延伸和滲透到社區衛生服務中心。三級醫院的服務方式長期是被動服務,坐等患者上門;而社區衛生服務要求走出中心,主動上門服務。三級醫院培養出來的專科醫生長期習慣于在大型的、高精尖的醫療設備的輔助檢查下看病,社區不僅缺乏這樣的檢查條件,而且這樣的思維方式與社區衛生服務需求的全科醫生服務理念并不一致。

2.2.2 三級醫院的醫生不能充分發揮自己的專業特長 分科越來越細的三級醫院的專科醫生到社區衛生服務中心坐診,內科專家缺乏相應的高精尖醫療輔助設備帶來的輔助檢查,外科醫生缺乏相應的手術條件,醫生高超的技術難以施展,這些專家只能起到咨詢或者介紹患者到三級醫院就診的作用,這樣三級醫院的患者又失去了接受其診療的機會,也是一種人才的浪費。社區衛生服務中心和三級醫院的用藥目錄存在較大的差別,也給專家的用藥帶來不便,影響其水平的發揮。

2.2.3 三級醫院沒有公共衛生方面的優勢 三級醫院承擔醫療為主,兼顧科研、教學的功能,并不具有公共衛生服務的優勢。公共衛生的人才、資源等優勢則集中在各級疾病預防控制中心,而公共衛生服務作為社區衛生服務的一項重要職能,三級醫院的技術、人才支持卻非常有限。

2.3 機遇分析

2.3.1 醫院能夠拓寬醫療市場 中共中央、國務院 《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出 “鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業。積極促進非公立醫療衛生機構發展,形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制”[2],這樣必然導致公立醫院未來的醫療市場不僅面臨公立醫院之間的相互競爭,同時面臨民營醫院、合資醫院以及外資醫院等的競爭。在“院辦院管”模式下,三級醫院將其先進的設備、優良的技術和一流的人才向社區延伸和滲透,通過為居民群眾提供高品質的醫療技術、優質滿意的服務,提高患者對醫院和醫生的認可度,從而提高了醫院的知名度和影響力,進而擴大了醫院的醫療市場。醫生通過給廣大的社區居民提供服務不僅提高了自己的影響力,而且對提高其綜合素質也大有益處。

2.3.2 社區衛生服務中心得到快速、良性發展 “院辦院管”模式下的社區衛生服務中心,借助三級醫院的品牌能夠有效取得居民的信任。三級醫院將自己成熟的管理模式延伸、滲透并創新運用到社區衛生服務中心的管理中,提高社區衛生服務中心的管理水平。三級醫院通過財力支持對社區衛生服務中心的設備進行更新,新建或改造業務用房以改善就醫環境。三級醫院擁有豐富的人才資源、雄厚的技術實力,通過 “專家下到社區坐診并指導其醫務人員,社區衛生服務中心醫護人員上到醫院培訓”兩條路來提高社區醫務人員的實際工作能力和素質。“院辦院管”模式下的社區衛生服務中心擁有居民的信任,技術過硬的醫務人員,完善的基本醫療設備,良好的就醫環境,必將得到快速的啟動、良性循環、穩定的發展。

2.4 風險分析

2.4.1 政府可能推卸自己在發展社區醫療中的責任 發展社區衛生服務,政府責無旁貸。近年來,中央和地方政府對社區衛生服務的投入逐步加大,并且投入方式呈現多元化。但也有地方政府把社區衛生服務交給醫院辦理當成甩包袱,減少對社區衛生服務的投入,特別是社區基本醫療這一部分。

2.4.2 基本醫療之外的公共衛生等其他社區衛生服務功能的弱化 社區衛生服務中心承擔著基本醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育服務等六位一體的服務功能。預防、保健、康復、健康教育、計劃生育服務等五項缺少見到直接經濟效益的功能,同時還要花費大量的人力、財力、物力,如果得不到政府的財政補貼,醫院可能減少這些服務的提供。重慶市第九醫院自辦的社區衛生服務中心從 2003年到 2005年,連續三年出現虧損。如果沒有相關的政策、資金支持,社區衛生服務中心可能發展演變為醫院的一個下屬門診部。

3 完善三級醫院支援社區衛生服務 “院辦院管”模式的建議

3.1 對三級醫院的專科醫生進行全科醫學理念培訓 三級醫院培養出來的專科醫生普遍對全科醫學和全科醫療的整體醫學理念、全科醫學的服務模式缺乏正確的認識,社區衛生服務工作并不是三級醫院醫療工作向社區的延伸。在專科醫生下社區之前,有必要通過培訓讓他們掌握全科醫療以患者為中心的服務模式、全科醫師的臨床思維方式和診療策略。對于那些設立了全科醫學科的三級醫院,可以讓下社區的專科醫師提前到全科醫學科工作以適應全科醫學的診療模式,從而在社區衛生服務中心最大程度地發揮三級醫院專科醫師的作用。

3.2 醫院加強全科醫學學科建設 全科醫學作為臨床醫學的二級學科,對于這些承辦社區衛生服務中心的三級醫院,有必要將全科醫學學科建設納入醫院學科建設的整體規劃中,在必要時優先考慮并進行政策傾斜。全科醫學學科建設首先要選拔學科帶頭人,再建設一支高水平的、結構合理的全科醫學學術梯隊。特別需要注意的是,由于三級醫院并沒有公共衛生服務的職能,因此也缺乏相關的人才,因為全科醫學學術隊伍的建設應考慮公共衛生人才的吸納。全科醫學學科的建設必然為其下屬的社區衛生服務中心提供人才、技術、教育培訓等相關支持,從而促進其快速、健康、穩定發展。

3.3 充分發揮三級醫院的品牌效應 三級醫院良好的品牌不僅能夠增強老百姓對其的信任度,同時社會的人才、資本、管理經驗都會向其集聚。如何將三級醫院品牌的知名度、美譽度延伸到其下屬的社區衛生服務中心。首先在其命名上體現,可以考慮廈門模式[11]的 “三級醫院名 +所在街道名 +社區醫療服務中心”的命名方式,并設計統一的標志。三級醫院品牌的核心在于其優秀的人才隊伍、雄厚的技術實力,通過三級醫院專家下社區、社區人才返回醫院培訓、吸納優秀全科人才加入等方式將這些人才優勢、技術實力真正地輸送到社區衛生服務中心,最終不僅發揮了三級醫院的品牌效應,也加強了社區衛生服務中心品牌的建設。

3.4 保證政府投入的持續性并加強監管 社區衛生服務提供的基本醫療和基本的公共衛生服務屬于公共產品,要體現社區衛生服務的公益性,政府必須保證這些服務費用的持續補償[12]。經過多年的經濟高速增長,政府已經有能力給居民提供基本的衛生服務[13]。對于這種 “院辦院管”模式下的社區衛生服務工作如何投入,可以考慮 “廈門模式”[11]的將公共衛生部分由差額撥款改成全額撥款,實行收支兩條線管理,確保社區衛生服務中心能夠投入人力物力從事公共衛生工作,以避免公共衛生職能的弱化。政府投入后,應當建立相應的監督、績效考核制度來評價投入的有效性,這對社區衛生服務中心的運行和持續發展至關重要。

三級醫院舉辦并直接管理社區衛生服務中心的 “院辦院管”模式,作為醫院支援社區衛生服務工作的一種工作機制,有待進一步探索實踐并完善。本研究通過現狀研究和SWOT分析,提出完善此模式的建議,即醫院要對下社區的專科醫生進行全科醫學的整體醫學理念培訓,并加強全科醫學的學科建設,以及充分發揮其品牌效應,同時政府應加大對社區衛生服務的投入并進行有效監管。

1 衛生部,國家中醫藥管理局 .關于公立醫院支援社區衛生服務工作的意見 [Z].衛發 [2006]244號 .

2 中共中央國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見 [Z].2009.

3 張明新,江捍平,羅樂宣,等 .深圳市院辦院管模式下雙向轉診問題分析與對策建議 [J].中國醫院管理雜志,2009,29(5):40.

4 江捍平,羅樂宣,張英姬,等 .深圳市社區健康服務中心與醫院良性互動機制構建的現狀與對策分析 [J].中國全科醫學,2009,12(9):1646.

5 范莉,馮澤永,張培林.三甲醫院興辦社區衛生服務的思考 [J].中國醫院管理雜志,2007,27(6):38-40.

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7 姚有華,祝友元,龐連智,等 .全科團隊服務模式應對門診重心下移的 SWOT分析 [J].中國全科醫學,2006,9(3):195.

8 周亞東,黃緒凱 .目前我國社區衛生服務發展的困境探析 [J].衛生軟科學,2007,21(2):158.

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12 王斌.社區衛生服務有關問題的思考 [J].中國全科醫學,2009,12(1):1.

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