居民健康檔案管理中需要回答的十個問題

劉利群,郭浩巖

居民健康檔案始于上世紀 90年代,社區衛生服務機構為方便對居民的健康管理,在服務過程中建立家庭或居民健康檔案。通過建立健康檔案,社區衛生服務機構一方面可以了解服務對象及其家庭的健康狀況,有針對性地提供服務,同時也是加強自身宣傳的一種手段。2000年衛生部印發了 《城市社區衛生服務機構基本服務內容》,把居民健康信息管理納入服務范圍,建立健康檔案成為各地區社區衛生服務機構普遍開展的一項工作。

2009年,中央深化醫藥衛生體制改革的意見和國務院近期重點實施方案,將建立統一規范的居民健康檔案作為一項重要實施內容提出,并將建立居民健康檔案工作納入國家基本公共衛生服務項目,由政府財政提供一定的資金保障,為加快建立健康檔案工作提供了良好的機遇。建立居民健康檔案意義重大,在工作推進過程中應正確回答以下 10個方面的問題。

1 什么是健康檔案?

健康檔案的概念在發展過程中逐步得到完善。2009年 12月,衛生部印發 《關于規范城鄉居民健康檔案管理的指導意見》,對健康檔案進行了界定,即 “健康檔案是醫療衛生機構為城鄉居民提供醫療衛生服務過程中的規范記錄,是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素的系統化文件記錄。”基本回答了健康檔案建檔主體、建檔內容,明確了健康檔案涵蓋生命過程及健康因素兩個重要的維度。

2 為什么要建立健康檔案?

建立健康檔案本身不是目的,健康檔案是醫療衛生機構為居民提供服務有效的管理手段。健康檔案的建立應滿足三方面的需要。首先是居民獲得高質量醫療衛生服務的需要,健康檔案便于醫務人員為服務對象提供服務,同時也有利于居民自身了解自己的健康狀況。第二,是建立規范醫療衛生機構服務的需要,健康檔案是健康服務的文件記錄,醫療衛生機構在服務過程中應保存和管理這些服務記錄,并通過使用改善服務效率,同時更好地規范醫療服務行為。第三,健康檔案是衛生行政部門考核評價醫療衛生機構工作的重要工具,居民的群體健康信息可作為各級政府及衛生行政部門制定衛生政策的參考依據。

3 為誰建立健康檔案?

從長遠來看,全體居民都應該建立健康檔案。但是,在當前情況下,基層醫療機構能力有限,信息系統尚不健全,應確定優先建檔對象。首先,要為主動利用服務的人群建檔,這些人群主動到基層醫療機構就診或尋求咨詢服務,基層醫療機構應該在服務過程中為這部分人群建立健康檔案,以保證建檔的有效性。其次,要按照國家有關要求為重點管理人群主動建檔。根據國家基本公共衛生服務項目要求,主要包括兩類人群,即高血壓、糖尿病、重性精神病等慢性病病人和婦女、兒童、老年人等重點人群,這兩類人群利用基層醫療衛生機構的頻率相對較高,也是建立健康檔案的優先管理人群。在以上兩類服務對象基礎上,再逐步擴大到全體人群。在建立健康檔案之初,衛生行政部門不易盲目擴大范圍,給基層醫療衛生機構提出過高要求,搞 “運動式建檔”、“全民建檔”,其結果容易導致健康檔案管理效率的降低,造成 “死檔”問題。

4 由誰來建立健康檔案?

由誰建檔的問題,應本著 “誰服務誰建檔”的原則,目前國家有了基本規定,在城市主要由社區衛生服務中心、站建檔,在農村主要依靠鄉鎮衛生院和村衛生室建檔。目前,城市社區衛生服務機構建立健康檔案工作有一定基礎,農村地區尤其是鄉村兩級衛生機構分工應進一步明確,建議充分發揮好村衛生室和村醫在建立健康檔案中的作用,村醫熟悉所在社區環境,與村民關系融洽,便于建檔,也便于健康檔案的管理。城鄉基層醫療衛生機構是建立健康檔案的主體,醫院、門診部等其他醫療機構也是健康檔案更新與管理的實施者,二者應建立起必要的聯系,將所有醫療機構的服務信息及時納入健康檔案進行管理。

5 健康檔案的主要內容是什么?

衛生部印發的 《國家基本公共衛生服務規范 (2009年版)》對健康檔案的主要內容做出了要求,主要包括四個方面:一是個人基本信息,包括基礎信息和基本健康信息,個人基本信息相當于登記表。二是健康體檢信息,即主要健康問題記錄,包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況、用藥情況以及健康評價等。三是重點人群健康管理記錄,主要是國家基本公共衛生服務項目所要求的管理對象服務記錄。四是其他醫療衛生服務記錄,包括接診、會診、轉診記錄等。這四個方面的信息相互關聯,共同組成健康檔案。

6 怎么建立健康檔案?

建立健康檔案應該在服務過程中隨時建立,必須與醫療機構日常工作有機結合,主要方式包括:門診服務、入戶服務(調查)、疾病篩查、健康體檢等。一些地方動員醫務人員到居民家庭 “撒網式”建檔效果不好,一是醫療機構為 “建檔而建檔”,容易走形式,編造檔案;二是居民不了解情況、沒有需求,不愿意配合建檔工作;三是入戶建檔收集的信息也受限制,必要的檢查項目難以完成。健康檔案信息涉及很多個人隱私問題,必須堅持居民自愿的原則,在建立過程中應做好宣傳和動員工作。

7 誰來使用健康檔案?

如何增強醫療衛生機構、居民、衛生及其他行政部門主動利用健康檔案的意識十分重要。首先,應讓醫務人員在醫療服務活動中主動使用健康檔案,感受到使用健康檔案的方便性,這是保證用活健康檔案最關鍵的環節。其次,對于居民,應加大宣傳,并通過電子信息系統和互聯網,動員其積極參與自身的健康管理,參與健康檔案信息的維護。第三,健康檔案作為社會資源,應最大限度地實現信息共享,為衛生行政部門規范業務管理,為醫療保險部門完善資金支付,為財政部門核定補助經費等提供重要依據。

8 如何使用健康檔案?

健康檔案只有使用才能發揮作用,醫療機構在服務過程中,應將健康檔案作為提供服務必要的工具,在服務過程中及時記錄、補充和完善。醫療機構應建立健康檔案調取、閱讀、記錄、存放等管理制度,并有效保護居民個人健康隱私信息。在技術層面,根據居民需求,要不斷完善健康檔案技術規范和信息標準,增強健康檔案管理的科學性和有效性。在健康檔案使用過程中,電子信息系統的建立是提高健康檔案使用效率的關鍵環節,傳統的紙質檔案很難滿足信息共享的需要,也不便于管理,各地在健康檔案之初即要考慮到電子化和信息化問題,這是健康檔案管理的必要條件和發展趨勢。

9 如何看待健康檔案管理的目標?

2009年 12月,衛生部印發 《關于規范城鄉居民健康檔案管理的指導意見》,要求到2009年底,按照國家統一建立居民健康檔案的要求,農村居民健康檔案試點建檔率達到 5%,城市地區居民健康檔案建檔率達到 30%;到 2011年,農村達到30%,城市達到50%。到 2020年,初步建立起覆蓋城鄉居民的、符合基層實際、統一、科學、規范的健康檔案管理制度。這個目標的確定充分考慮到城鄉基層醫療衛生機構的現狀,各地不應盲目追求建檔率,而更應該注重健康檔案的質量和使用效率,打好基礎,真正發揮健康檔案在管理人群健康中的作用。

10 如何為建立健康檔案提供保障?

建立健康檔案是一項系統復雜的工程,必須有經費保障措施,目前已將建立居民健康檔案納入到國家基本公共衛生服務項目,對醫療機構為居民首次建立健康檔案和健康檔案的更新予以補償。各地還要進一步加大對健康檔案管理、維護方面的投入,尤其是要安排信息系統建設經費,加快信息化建設速度。在推進健康檔案工作中,要加強宣傳,動員居民廣泛參與,增強居民的認可程度。同時,當前還需要加強對基層醫務人員的培訓,使基層醫療衛生機構全體人員掌握健康檔案建立、使用、管理的基本技能和要求。衛生行政部門也要加強對醫療機構建立健康檔案工作的督導檢查,保證健康檔案質量。

總之,健康檔案是衛生改革的一項基礎性工作,在建立健康檔案過程中,應及時總結經驗,實事求是,不斷完善。要充分利用信息化手段,真正發揮健康檔案在規范管理、提高效率、促進健康水平改善等方面的重要作用。