首屆全國高血壓基層防治論壇內容摘登 (2010年 6月·北京)

大會發言人

陳偉偉 北京阜外心血管病醫院、衛生部心血管病防治研究中心

吳兆蘇 北京安貞醫院

朱 俊 北京阜外心血管病醫院

我國高血壓社區防治進展

陳偉偉 教授:我國高血壓社區防治進展包括:高血壓防治策略選擇明確;高血壓防治技術日趨成熟;40年社區防治試點卓有成效;防治行動由點及面穩步推進。

高血壓防治策略問題

我國高血壓社區防治策略為 “以預防為主,防治結合,戰略前移,戰線下移”。預防為主策略,全人群與高危人群相結合,調動和利用各種有利資源,開展不同干預力度和防治措施的人群綜合防控。防治結合策略,開展健康管理與疾病管理,形式以人為本、服務全程的高血壓防控服務新模式。戰略前移策略:高血壓防治特別要強調預防為主,要把防治關口前移,關口前移就是有效控制居民發生高血壓的危險因素,預防高血壓疾病的發生。戰線下移策略:在廣大的基層社區平臺開展高血壓綜合干預。還要注意與其他策略的結合,比如科學與可行并重策略,以高血壓防治指南為規范,推廣簡便實用的適宜有效技術。高血壓防治是一個系統工作,要采取多部門協同作戰策略,創建合作共贏的氛圍,采取政府牽頭,多部門分工協作的團隊運作模式。人人參與策略,這個策略尤其重要,要充分調動居民個人參與的積極性。鼓勵采取自我管理和團結互助等形式,發揮個人在高血壓防控中的主觀能動性,采取實際行動有效防控高血壓。

高血壓防治技術

高血壓防治技術日趨成熟。這個防治技術本質上就是《中國高血壓防治指南》及其在防治指南指導下一系列的防治規范的建立和實施。《中國高血壓防治指南》是 1999年制訂頒布的,這是我們國家制訂的第一部權威的高血壓防治技術規范,這個技術指南的問世正式啟動了我國高血壓防治技術規范化文件的制訂和修訂工作,這個工作一直在持續進行當中。

1 指南出臺背景

指南的制訂完全是依據我國自身高血壓流行現況制訂出來的,當時也就有了一些中美合作研究、中國 MONICA研究的基礎等循證醫學研究。依托于我國循證醫學進展,STONE、Syst-China等做了很多大規模的循證研究。高血壓循證醫學研究我國起步很早,也就有一個比較好的、比較早的制訂指南的背景。同樣這個指南也借助于社區防治成功經驗,最典型的就是 1958年的社區人群防治模式 (首鋼模式),這是一個非常成功的經驗,被世界衛生組織定義為 “首鋼模式”在全球進行推廣。制訂指南以后,依據循證醫學的進展,依據流行病學的進展,高血壓指南再一次一次的進行修訂,第一次修訂是2005年完成的,這就是現在還在使用的 2005年修訂版 《中國高血壓防治指南》。基層防治指南,2009年年底編輯出版,2010年年初在全國推廣,到今天已經形成了一個立體的高血壓防治科學技術規范。基層指南本著簡便、實用、廉價、有效和科學規范的原則,為廣大的基層醫生量身訂做,為醫務人員、公共衛生人員在開展高血壓人群防治工作中的參考規范。

2 指南戰略定位

采取全人群和高危人群相結合的防治策略,不僅要有效控制患者的血壓水平,而且還要包括其他心血管病危險因素在內的綜合危險控制的防控理念,以達到最大限度地降低心血管病的發病危險和死亡、致殘危險。指南明確體重的超重、膳食的高鹽和中度以上的飲酒,是我們國家居民高血壓流行的三大危險因素。提出控制危險因素水平、開展早診早治和規范化的管理是高血壓防控措施的三個關鍵環節。

40 年社區防治試點卓有成效

回顧 40年的高血壓防治歷程,在國家中長期戰略規劃指導下,進行了卓有成效的社區防治工作試點,取得了許多成功的經驗。

早年,以項目研究為帶動,以基地試點逐漸擴張,以及到后來的區域性推廣。最早是 1969年北京阜外心血管病醫院在首都鋼鐵公司建立了我國第一個高血壓人群防治 “首鋼模式”,70～80年代全國各地陸續建立了一批開展社區人群高血壓防治的基地,90年代初北京、上海、長沙等地進一步開展了以行政地域社區為基礎的人群防治綜合干預,取得了很好的高血壓、腦卒中防治效果。20世紀末,在浙江等省市,則在地區試點基礎上在全省市范圍推廣實施,2005年啟動全國高血壓社區規范化管理等,獲得了規模化的人群防治成效。

“首鋼模式”是一個非常成功的典范,首鋼的做法是從工作區到工廠、工人的居住區,三級防治管理網絡,開展食堂控鹽等膳食干預和血壓隨訪控制綜合干預。通過 20多年的隨訪干預,發現腦卒中的發病率降低了 31倍。

“八五”期間,北京市神經外科研究所等在北京、上海、長沙三個城市社區和北京房山區農村近 43萬研究人群。采取專業人員技能培訓、社區居民健康教育與健康促進相結合的綜合干預,對篩查檢出的高血壓患者實施隨訪干預,明顯提升了高血壓控制率 (達到 47.5%),降低了心腦血管疾病發病率和死亡率的綜合防控效果。

浙江的 “三化管理模式”,該模式以嘉興、紹興和麗水三地區共 18萬自然人群為研究對象,在干預社區實施高血壓控制和人群防治管理技術。建立以社區醫院為基地,專業防治機構為指導、三級醫院為后盾的疾病管理團隊;對高血壓人群進行危險分層和分級管理及個體化治療。達到遏制高血壓流行,降低高血壓及其并發癥的發生率和死亡率,減少相關醫療費用的防治效果。并迅速通過 “規模化、規范化、信息化”管理方式在全省范圍推廣實施。試點成功的一個關鍵因素在于投入,這包括專家和技術的投入、運行經費支持和項目各方的積極協調努力。人群防治是一個系統工程,必須有多方的共同參與和大量資源的支持與利用。為此,社區防治工作的大面積推廣,必然帶來資金及技術能力的不足,要不是推不動,就是難以持續,結果是難以形成全面推廣的防治成效。

防治工作由點及面逐步推進

2005年以來,衛生部心血管病防治研究中心在全國開展“全國高血壓社區規范化管理”項目,這為我國由點及面地推廣高血壓防治指南,開展高血壓社區規范化管理,推進新醫改有關全國高血壓健康管理做了成功的探索。2009年國家推出新醫改政策,高血壓防治納入基本公共衛生服務體系,以社區高血壓健康管理為起點,提出依據指南逐步推廣實施高血壓社區規范化管理。

1 從控制率尋找突破口

“全國高血壓社區規范化管理”項目以提升基層醫生高血壓防治能力為抓手,以提高高血壓控制率為突破口,開展基層防治隊伍能力建設和高血壓患者規范化管理,提升高血壓患者治療依從性,以此帶動和提升知曉率和治療率。項目于 2005年首先在浙江、甘肅和大慶開展試點,取得成功經驗后逐步在全國推廣實施,2008年底統計規范管理的高血壓患者一年時間近 3萬人統計血壓控制達標率從 21.6%提高到74.7%。

2 從危險分層切入推進規范管理

(1)以血壓分級為基礎——初級規范管理。 (2)以心血管危險因素為基礎 ——簡化危險分層中級規范管理。(3)以心血管總危險控制為基礎——標準危險分層高級規范管理。

3 兩條腿走路

(1)職業隊伍繼續教育——以指南和規范培訓為重點,推廣適宜技術,提升防治能力。(2)大眾居民健康教育——以科普和教育宣傳為重點,宣傳正確理念,提升防治知識。

尤其在北京社區,不同社區要有不同側重。行政地域社區防治工作——我們國家 2個億的高血壓患者,2/3是農民,不解決農民高血壓的問題,就不能解決中國高血壓的問題,對這一部分人政府要加大投入。城鎮功能社區的高血壓防治問題,2/3的高血壓患者是職業人群,是職業年齡,也就是說他是 18～60歲之間這么一個年齡段,這一部分人,尤其在城市社區,他是一個機關單位人,怎么辦?城鎮功能社區職業人群有更多的可利用資源,包括定期健康體檢、集體健康知識培訓、職工健康保健、集體食堂膳食改善、工間操活動等維護健康血壓促進行動。行政地域社區和城鎮功能社區共同行動,形成縱橫交錯,條塊結合的防治網絡體系,開展多部門協作的居民健康血壓促進行動。現在重要的是要增加政府的衛生投入,落實政府公共衛生服務的職能以及社會管理的職能,強化各級政府防治經費的保障責任,逐步提高政府衛生支出占財政總支出的比重。政府公共衛生的投入尤其要強調優先的策略,一定要講究效率優先為策略,慢病的防控更要講究優先策略的原則。慢病防控必須做優先策略選擇,采取技術路線明確。心血管病危害最大,心血管疾病 60%～70%與高血壓直接相關,所以一定要投到心血管尤其是高血壓里面去,因為高血壓是可防可控的疾病,易見效。

心血管病多重危險因素的控制

吳兆蘇 教授:多危險因素聚集明顯引起疾病危險增加的現象早已為醫學界熟悉。Framingham研究首次進行系統研究并提出了 “危險因素”的概念,證實了高血壓、血脂異常和吸煙三者致心血管病的協同和疊加作用。20世紀 80～90年代提出的 (心臟)代謝綜合征的概念對多危險因素聚集的致病作用研究起到了推動作用。但由于定義和概念上的混亂,研究結果僅有參考價值。近年根據長期前瞻研究結果提出的心血管病 “總體危險”的概念及其估算方法為多危險因素聚集的機理和防治的研究提供了一個嶄新的理論和實踐平臺。

1 多重危險因素的定義和危害

定義:個體所有危險因素致病作用的總和導致該個體發生該病 (或死于該病)的危險程度,稱為總體危險。危害:各危險因素的致病作用互相協同,互為因果,大大加速了心血管病的進程。心血管病危險因素有 300多種,最重要的是高血壓,血脂異常 (各種),糖代謝障礙,肥胖,不平衡膳食,吸煙,缺少運動,心理壓力。

2 多重危險因素聚集明顯增加心血管事件危險

我國 11省市 35～64歲隊列人群危險因素聚集分布研究顯示,≥1項危險因素的人占 76.3%,≥2項危險因素的人占40.7%,≥3項危險因素的人占 15.1%。其中危險因素包括 5項:高血壓 (≥140/90 mm Hg);吸煙 (≥1支 /天);糖尿病(空腹血糖≥126 mg/d l);肥胖:BMI 28 kg/m2和 (或)WC男≥85 cm,女≥80 cm;血脂異常:高膽固醇血癥 (TC≥220 mg/dl)和 (或)低 HDL-C(＜40 mg/dl)和 (或)高三酰甘油血癥 (TG≥150 mg/dl)。

多重危險因素的聚集會明顯增加心血管病事件,不是 1+1+1=3,而是大于 8。11省市的隊列研究隨訪結果顯示,如果一位患者有高血壓、高膽固醇、超重 3個危險因素,其危險程度要增加 11倍;如果同時有高血壓、高膽固醇、吸煙、高血糖 4個危險因素,其危險因素將增加 13倍以上。Framingham研究顯示,如果一位患者同時有 6個危險因素,其 10年的冠心病事件發病危險達到 60%以上。新西蘭的 Jackson教授做了一個研究,結果顯示,隨著危險因素的增加,心血管病的危險增加。

3 多重危險因素增加致病作用的機制

發病危險與危險因素個數呈幾何級數相關,發病危險(倍數)2n(n為危險因素個數)。1+1≠2,1+1≥4;1+1+1≠3,1+1+1≥8;1+1+1+1≠4,1+1+1+1≥16。

如果一個人有高血壓,致病作用增加 3倍;又吸煙,兩個因素加起來就增加 4.5倍;如果吸煙、高血壓、高膽固醇加起來,危險因素增加 16倍。這個是 Framiegham研究的很明確的結果。

4 單因素干預的不足和同時防治多種危險因素的重要性

很多研究顯示,單因素干預存在不足。就降血壓和降膽固醇來說,單降膽固醇可以將死亡率從 34%降到 14%;單降血壓,可以從 34%降到 12%;如果把這兩個因素加起來做,可以從 34%降到 3%,人群死亡率明顯下降。

多危險因素管理可明顯降低心血管病危險。血壓降低10%,總膽固醇降低 10%,這兩項加起來,可以使心血管危險降低 45%。所以注意力應該從了解血壓和膽固醇轉到了解心血管病絕對危險及其決定因素。

James教授說過,“應該用心血管病總體危險決定什么時候治療,怎樣治療和治療到什么程度”。

5 心血管病總體危險的評估工具

國外心血管病危險預測工具有表格的,也有彩色圖片的。根據中國人群前瞻性隊列研究結果發展的預測工具:(1)查評分表法:第一步,對年齡、收縮壓、體質指數、總膽固醇、吸煙及糖尿病等 6個指標進行評分;第二步,對各危險因素的評分進行求和;第三步,根據總分查絕對危險。(2)互聯網直接計算法:在中國心血管病防治中心的中國心血管病防治信息網,在左邊啟動欄里點擊后會出來這么一個項目,然后將性別、年齡、收縮壓等信息填進去,點擊確定后,就可以查出發病危險因素是多少,最后還會進行總結。如:“根據您提供的有關信息及臨床檢驗結果,我們對您患冠心病和缺血性腦卒中的危險進行了分析評價。您在未來 10年內患冠心病或缺血性腦卒中的可能性是 2.9%,從圖中柱子的長度可以看出,與您同性別、同年齡的人群進行比較,您的危險是平均水平的 0.5倍,是理想水平的 2.9倍。您目前存在的指標異常或危險因素是高血壓、高膽固醇、超重和吸煙。”(3)查彩色圖法:根據中國人 10年心血管病發病危險做了彩色的評估表,對號入座,進行查找就可以知道 10年發病率是多少。當然這只是一個很粗略的估計,但對心血管病的防治指導還是有很大作用的。

6 降低總體危險的措施

危險因素可干預性評估的 10條標準包括:人群患病率高;前瞻性研究資料一致性好;獨立相關性,相關程度高 (反映致病強度);能提高預測能力;生物學機制可信性高;有標準化測定方法;干預價格低廉;可預防 (可改變性);干預效果的隨機研究證據足;干預的效價比高。根據這個標準來評估,可對高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、超重/肥胖及缺少運動等危險因素的可干預性做出一個評價。

多重危險因素防治的原則:我們看到一例心血管病患者,不能只關心他的某一個危險因素。我們一定要弘揚一葉知秋的精神,統觀全局,高瞻遠矚,引用一句唐詩 “欲窮千里目,更上一層樓”。防治策略:全面出擊,一網打盡,決不姑息。

藥物治療:包括單種因素單種藥物治療,單種因素多種藥物聯合治療,多種因素單種藥物治療,多種因素多種藥物聯合治療。非藥物治療也非常重要,適當運動、正常體重、不吸煙、不酗酒、減壓、低鹽飲食等健康生活方式是減少心血管危險因素致病作用的有效手段,能起到 “一箭多雕”的作用,要貫穿應用在整個心血管病事件鏈過程中。總之,藥物治療和非藥物治療兩手抓,兩手都要硬。

7 小結

(1)盡管心血管病的深層次病因還不太清楚,但其致病(危險)因素已十分明確。 (2)危險因素常常出現 (聚集)在同一個人身上,其致病作用互相協同,互為因果,大大加速了心血管病的進程。(3)在心血管病的防治中必須要有全局觀點,在發現一種危險因素的時候要主動尋找有無其他危險因素。對于并存的危險因素必須予以關注和有效治療才能取得最佳的防治效果。

社區醫生如何處理房顫和常見心律失常

朱俊 教授:心律失常是一個很常見的問題,根據現在的觀點,心律失常不僅僅是一個孤立的事件。循證醫學已經非常明確的告訴我們,同是一種心律失常在不同的心臟病中作用是完全不一樣的,預后也是完全不一樣的,因此要詢問患者是否存在心肌缺血或者心功能不全,是否存在誘發因素等,如有無電解質紊亂,有無藥物因素等情況。所以這是目前心律失常時要考慮的問題,基礎疾病、基礎狀態和誘發因素的處理非常重要。現在有很多循證醫學的建議,也有很多臨床的指南,最重要的是怎樣與患者的具體情況相結合。不同的醫生,對于他自己所面對的病人群所處理的方式也是不一樣的。處理心律失常不能只著眼于心律失常本身,這是一個非常重要的觀點,一定要想到這是一個病人。

心律失常的處理

處理得原則,首先是原發疾病和誘因的治療;第二現在心律失常的處理有一個非常重要的觀念的改變,那就是并不只針對心律失常,要考慮病人的遠期預后。比如一個心肌梗死的患者,他在恢復的時候,發現有早搏,Holter檢查大概有幾千次的早搏。這樣的一個患者,怎樣去治療?僅僅治療早搏嗎?實際上,對于一個心肌梗死有早搏的問題,將來可能發生的情況,有可能再次心肌梗死,有可能發生腦卒中,有可能出現心衰,甚至還可能猝死。那么我們的治療如何能夠整體的來預防這些事件的發生?所以現在叫做有所為有所不為,有些事情做法和治療的目標是針對預后、改善預后的。而有些治療表面上看著好像是有好處,不一定能夠改善預后,甚至可能還有害。

房顫的處理

房顫分為三種:陣發房顫、持續房顫和永久房顫。陣發的就是發作之后自己會停,一般就幾個小時,大多數是在一天之內,我們的定義一般為7天之內,自己會轉復。持續房顫,房顫不能自行終止,它需要用藥物或者電復律才行。而永久性房顫怎么做都終止不了,持續存在。這三種情況,陣發房顫占31%左右,持續房顫很少,百分之十幾,永久性房顫占 50%左右。

1 房顫治療的策略

房顫治療的策略包括心室率控制,也就是說這個房顫不讓它轉過來,不要讓它太快,控制心室率。第二是卒中的預防,這樣的患者容易發生腦梗死或者其他的栓塞。還有是節律方面,可以用藥物也可以用射頻消融,甚至除顫。房顫是個異常的心律失常,發現了之后,當然把它轉過來才好,是不是這樣呢?根據 21世紀 10年以來做的醫學臨床實驗,發現結果不是這樣的,原因還不十分清楚,但是現在客觀上顯示的,轉過來和沒轉過來實際上效果沒什么太大的區別。因此,在現在的房顫處理策略考慮上,除了基礎疾病冠心病、風心病、心肌病的處理外,首要處理是心室率控制,其次是評價是否有抗凝治療,有沒有血栓栓塞的危險;再次是否需要節律控制。因為在現在所有的臨床實驗中間,都沒有證實轉過來的患者預后要好于不轉的患者。這是一個非常奇怪的處理策略,但是是根據循證醫學得出的。

心室率控制幾乎都是用藥,藥物分為兩大類,一類是 β-受體阻滯劑,還有一類是鈣拮抗劑,鈣拮抗劑是非二氫吡啶類的,β-受體阻滯劑就是美托洛爾、阿替洛爾和倍他樂克。劑量要因人而異,但是有一點,要達到控制心室率的目標。對控制困難的,可以考慮聯合用藥,現在最有效的聯合用藥是 β-受體阻滯劑與洋地黃,這是比較推崇的方法。控制到什么程度有效?休息時的心率是在 60～80次/min,房顫只要一活動,心率肯定快,中度活動后 90～115次/min。活動后和心率上升,應在休息后 5min內恢復。

2 心室率控制有哪些容易在醫生和患者中產生誤區?

首先,倍他樂克 25 mg,一天吃一次。像倍他樂克這種藥,任何一種藥吃幾次不是取決于患者的病情,而是取決于身體的代謝過程。像倍他樂克 t1/2只有8～12 h,因此一天服用兩次是必須的,必要的時候還得服用三次。如果不是緩釋片,25 mg一天一次根本不行。用藥的次數與藥代動力學有關。

經常換藥,調調藥,這個藥已經吃了一年了,是不是應該換換?實際上沒有這個道理,只要一種藥有效之后,沒必要換,換了以后療效不理想甚至出現副作用。還有最擔心的是心率慢。醫生要明白,這是一個短觸脈,房顫的患者中,測量血壓時所得的心率是絕對不可靠的,因為這時候脈搏上的心率比實際至少要少 20%。

20世紀 90年代,經過幾個大規模的臨床觀察,最終確定五個危險因素是非瓣膜病房顫的危險因素,充血性心衰,高血壓,年齡 ＞75歲,糖尿病或者既往腦卒中或 TIA病史。根據評分系統,沒危險因素,0分,只要有危險因素,1分、2分就是中危,要 3分以上就高危了。評分越高,血栓栓塞的危險也愈大。不同危險分層的患者處理不同,低危的,沒有什么危險因素的,可以考慮給予阿司匹林,而中度危險、高度危險都應該使用華法林。目前對于 1分的患者到底用華法林還是用阿司匹林還有一些爭論,總之,分越高,2分以上的,就要考慮華法林。

血栓栓塞的預防

血栓栓塞預防基本措施阿司匹林或者華法林抗凝治療。阿司匹林使用于低危患者,劑量應每日 150～200mg,比市場用的劑量要大。部分國家使用做阿司匹林的實驗是 325 mg。但是對華法林抗凝和高血壓的二級預防和冠心病的二級預防要高,需要 200mg。華法林在國際標準化比值指導下調整劑量,比值為 2.0～2.3,我們現在盡量控制在 2～2.5比較好。

1 血栓栓塞預防存在的誤區

對于血栓栓塞的預防也存在一些誤區,如果這個患者轉復竇性心律就不用抗凝,這是包括很多大醫院的醫生的想法,實際并不是這樣,高危患者半年內房顫發作一次,他就有血栓栓塞危險。國際上有一個非常著名的專家,做房顫射頻消融的鼻祖,他說過,“誰要是用房顫射頻消融來達到不抗凝的目的,那就徹底錯了。”第二,既然有出血的危險,是不是可以用小劑量的華法林不監測 INR?通常用 3 mg,現在用 1.5 mg。這樣不但無效,而且危險更大,為什么?華法林對藥物的影響很大,要定期的 INR指導。第三,自己調整華法林劑量,這個是非常危險的,絕對不能讓病人自己調,需要調,一定要讓醫生調,自己調一定會出問題。第四,同時服用阿司匹林和華法林,這一點很多冠心病患者,有高血壓,有房顫,是不是阿司匹林和華法林一起吃?不是不可以,要非常謹慎,作為基層醫生,最好不要這樣做,應該交給大醫院做,讓他們明確到底是不是這個患者一定要用兩個一起用,因為這兩個合用之后,出血危險會增加。現在還有三聯的,這樣的情況下,有的時候迫不得已,必須要舍掉一個。第五,服華法林的時候,可以隨意服用其他藥物。這是錯誤的,華法林到目前為止是藥物相互作用最明顯的一個例子,影響它的不管是增高的還是降低的作用,要列出來都有好幾百個。而且還有食物,所以任何藥物,包括中藥都需要通過醫生,這是非常重要的。

2 胺碘酮的應用

胺碘酮是目前器質性心臟病中可以安全有效使用的藥物,目前維持竇律的有效率超過 60%。這是一個心功能非常好的,大家放心吃心律平,但是如果有缺血,還有心功能不全,不要用心律平,用胺碘酮,胺碘酮的使用方法是非常復雜的,需要因人而異,這是很難掌握的一點,包括大醫院專門搞心律失常的醫生都很難掌握。胺碘酮長期使用心外副作用的發生率較高,主要是甲狀腺等副作用,心臟副作用不太大。使用的適應證應該由專科醫生掌握,并且由專科醫生負責為患者制定使用方法。也就是說,一開始應該在甲等醫院或者大醫院心臟科調整,調整完以后,長期隨訪是非常重要的,胺碘酮的長期隨訪對于保證療效和減少副作用十分重要。

要注意哪些問題呢?第一,胺碘酮的劑量一般不能隨意改動,口服一個新劑量往往需要三個月的觀察時間才能看出來。第二,胺碘酮安全性最重要的是三個,甲狀腺功能、肝功能和肺毒性。因此,我們要求胺碘酮在平時的隨訪中間,每隔半年要檢查一次甲狀腺功能,就是 T3、T4和 TSH,還有肝功能,每隔一年至少要攝一個胸部X線片,如果有癥狀了,要做 CT,要做呼吸功能檢查等。

節律控制的誤區

第一,節律控制預后一定好于室率控制,目前的循證醫學證據沒有證實這一點。是不是真的是這樣?其實不然,只是我們還沒有找到一個很好的控制節律的方法,所有的控制要么服用胺碘酮,要么服用其他藥,這些藥都是有副作用的。

第二,節律控制一定要做到一次不發才算有效?不是的,一般來講,如果用藥之后,發作減少了,發作時間縮短了,發病的時候,發頻率減慢了,原來一周發作一次,現在 3個月發作一次,而且發作的時候只有幾十分鐘,就可以視為有效。

第三,射頻消融是根治房顫最有效的方法。目前不能這么說,在現行指南中,射頻消融都不是首選治療,是放在藥物治療之后。

第四,可以用地高辛或者 β-受體阻滯劑維持竇律?這個也是不推薦的,證據不足。

室性心律失常的問題

室性心律失常更要危險分層,它分成有器質性和無器質性心臟病的室早和室速,有器質性心臟病的室早和非持續性室速,還有有器質性心臟病的持續室速和室顫。有器質心臟病的室早和非持續室速。跟高血壓一樣,沒發生過腦卒中和冠心病的都叫 1級預防。要有器質性的持續室速,這應該是室顫,這叫 2級預防。

要用抗心律失常消滅室早完全沒必要,使用抗心律失常藥倒是可以減少早搏,但是它是維持用藥,只要停,第三天就復發。室早有癥狀,需要治療,這是很多患者說的,尤其是一些成年患者。這個癥狀是不是疾病嚴重的表現?不一定,要鼓勵患者學會耐受,部分癥狀跟焦慮有關系,解釋清楚了,他可能就沒有這個,或者用其他的方法去治療。用射頻治療早搏,原則上不是說不行,但是風險效益并不合適。

基礎心臟病的治療是首要任務。注意尋找有無造成早搏的誘因,有沒有低鉀、心肌缺血、交感神經、RAS系統的激活,電解質紊亂是患者猝死的真正原因。因此用什么來治療?β-受體阻滯劑、轉氨酶抑制劑。這就是為什么要對這樣的患者要強調用什么藥。一般來說服用心律失常藥,比如心律平,如果早搏很多,在基礎治療的基礎上還不行,那么可以使用胺碘酮,胺碘酮是放在最后一位去考慮的。有器質性心臟病,但有非持續性室速,有短暫的、有連著三個、四個,這種情況怎么辦?要建議他到上級醫院去檢查,上級醫院查心電圖,有沒有缺血,聲化檢查,來確定如果要是有這種情況,這個患者可能需要安裝心律轉復除顫器 (ICD),如果要是沒有這樣的情況,我們就用藥物治療,也就是 β-受體阻滯劑,如果效果不好的話,加用胺碘酮。這個誤區就是 CAST的誤區,減少或消滅室早可減少猝死,這個觀念已經是完全錯誤的,明確室早的數量與猝死無關,如果用藥不對,還可增加死亡。現在看來,對于一級預防中,還是基礎心臟病是最重要的,抗心律失常藥擺在最后。

另外就是有早搏了怎么辦?使用 β-受體阻滯劑、倍他樂克等。只是室早,就不需要加入治療心臟病的藥物,如果是短暫室速,我們建議他加胺碘酮,當然胺碘酮還得到大醫院去加。

惡性心律失常

惡性心律失常不是社區醫生處理的任務。這是一個心肌梗死患者恢復期發生的,心律很快。如果見到這樣的患者,首先第一個評價血流動力學怎么樣,這個人是不是心絞痛,是不是心衰,有沒有低血壓,有沒有休克,如果有的話,不要立即轉,如果有電復律用電復律。如果沒有這種情況,把他轉到急診室去。

2005年心肺復蘇指南,對于房顫患者的處理意見:如果要是一個非常厲害的室顫或者無脈搏的室速,我們就要求做心肺復蘇或做電除顫。而這個時候用藥不是最主要的問題,用藥雖然說可以用胺碘酮,可以用利多卡因這些藥來糾正,但是這時候強調的是心肺復蘇和電除顫。在這次指南中間有這么一句話,叫做 “我們用藥是第二位重要的,心肺復蘇和早除顫是第一位重要的。”因為現在沒有很強的證據支持藥物的使用,只有在除顫之后才考慮用藥。

二級預防,這個患者搶救過來了,轉到社區來了,一定要強化按照指南的精神對基礎疾病采取有效的治療。ICD較其他抗心律失常藥物來講,效果是顯著的,所以如果經濟各方面可以,建議這樣的患者去裝 ICD。對于已經有惡性心律失常的患者,如果要是沒有置入 ICD,或者沒有條件,那么這個患者應該使用胺碘酮,如果單用胺碘酮效果不好可聯用 β-受體阻滯劑。