透熱轉氣法治療皮膚病的體會

馬桂琴 國家中醫藥管理局臺港澳中心北京廣安中醫門診部（100031）

李博鑑 中國中醫科學院廣安門醫院（100053）

透熱轉氣法治療皮膚病的體會

馬桂琴 國家中醫藥管理局臺港澳中心北京廣安中醫門診部（100031）

李博鑑 中國中醫科學院廣安門醫院（100053）

透熱轉氣；皮膚病；中醫藥療法

外感溫熱邪氣，邪氣一般按照衛、氣、營、血的次序順傳，故有“衛之后，方言氣，營之后，方言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血……”之說。而其中葉天士又提出“透熱轉氣”法。最早見于唐大烈編撰的《吳醫匯講》第1期中，隨后被王士雄收載于《溫熱經緯》一書中，名為《葉香巖外感溫熱篇》，原文是：“入營猶可透熱轉氣……”（唐本作“仍轉氣分而解”）。

從字面意思來理解，透者，通也；轉者，樞轉氣機，轉到之意，意思說將陷入營分（或血分）之熱轉達到氣分而解，但是并沒有具體論述透熱轉氣的具體方法，所用藥物在不同的醫案中也不同，如“入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊角等物……如從風熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；如從濕熱陷入者，犀角、花露之品，參入涼血清熱方中。若煩躁，大便不通，金汁亦可加入……”，從葉氏的醫案中可以體會到養陰液、通腹氣等治法也在透熱轉氣的范圍，給我們造成一定的迷惑。

在皮膚病臨床中，病情千變萬化，病邪到達每個病理階段造成不同的癥狀表現，病邪在由淺至深的過程中，邪在衛、氣、營、血的停留是不會涇渭分明、截然分開的，而是會出現衛營同病、氣營同病和衛氣營同病等幾種情況。

皮膚病辨證時，望診尤為重要，除了望皮損之外，舌診非常重要。這是因為，首先溫熱之邪最易傷津，從舌面潤燥、舌苔可以直接診察津液存亡，而舌質可以反映病邪深入情況，舌色由淡紅-紅-紅赤-絳，反映了病位由衛至營之不同。

1 衛營同病

外感溫熱之邪，邪從衛分直接波及營分，除肺衛的表證之外，皮損表現為丘疹、風團等，如見丘疹如針尖或粟粒大小，密集紅赤，隆出皮面，撫之礙手，或丘疹根盤緊束，或風團艷赤、累累，時隱時現，伴見發熱微惡風寒，口微渴或不渴，頭痛，全身酸楚，舌苔薄白或薄黃，脈浮數或浮緊。常見如蕁麻疹，銀屑病急性期，痤瘡等。要點是衛營同病當以疹的表現為主。舌尖紅，舌苔薄白或薄黃。

這里最值得思考的是銀屑病的證治，一般認為銀屑病為熱毒入血，很少有人提到銀屑病衛營同病的表現，銀屑病初起或復發時，皮疹散在四肢胸腹，呈點滴狀，皮膚基底色紅，上覆鱗屑不厚，往往伴有咽痛，臖核腫大等。治療上宜清涼解表，少佐涼營之品，處方當宗銀翹散類方，《溫病條辨·上焦篇》第16條 “……必發斑疹；發疹者，銀翹散去豆豉加細生地、丹皮、大青葉，倍元參主之”。

驗案 患者白某某，女，25歲。2008年8月6日初診：主訴：軀干四肢散在皮疹一年余。患者一年前因情志不遂出現軀干部散在皮疹，逐漸增多并累及下肢，在當地醫院曾斷續外用皮質激素類軟膏，未能控制。查：四肢伸側及軀干部可見散在暗紅色丘疹，上覆白色鱗屑，刮之即落可見半透明薄膜，刮落此膜見點狀出血，咽充血輕度，扁桃體I。，兩頜下淋巴結1 cm×0.5cm。舌暗紅苔黃膩，脈滑。西醫：銀屑病（尋常型）；中醫：白疕。證屬風熱毒蘊，治法：疏風清熱，涼血解毒。處方：金銀花30g，連翹10g，牛蒡子10g，生地黃30g，牡丹皮10g，玄參10g，天門冬12g，杏仁9g，丹參15g，赤白芍各12g，火麻仁12g，當歸12g，北豆根6g，苦參6g，甘草10g。水煎日1劑。2008年9月10診二診：訴上方共服用21劑，皮疹再無新發，查皮損基底色暗紅，上覆較厚白色鱗屑，舌紅苔黃厚膩，脈滑。濕熱較盛，治法以清熱利濕為主。處方：茅蘆根各15g，生薏苡仁60g，焦三仙各15g，牡丹皮10g，赤芍藥10g，龍膽草10g，生地黃30g，黃芩10g，澤瀉10g，茯苓10g，六一散10g，車前子10g。7劑。2008年9月17日三診：聲音嘶啞，咽干，皮疹邊界清，中心色紅，上覆細小鱗糠屑，無滲出。舌紅苔薄黃，脈滑。繼以銀翹散加減。處方：金銀花30g，連翹10g，牛蒡子10g，桔梗10g，青果10g，胖大海6 g，生地黃30g，丹皮10g，赤芍10g，丹參15g，茯苓12g，麥門冬10g，北沙參15g。7劑。2008年11月12日四診：訴上方服用近30劑皮疹全部消失，但咽干聲音嘶啞甚。舌質暗，苔黃膩。脈滑。大便略干。目前為銀屑病靜止期。方以滋陰解毒潤燥鞏固。處方：熟大黃8g，焦三仙各15g，桔梗10 g，青果10 g，胖大海10 g，牛蒡子10 g，生地黃30 g，丹參15g，玄參10g，當歸12g，杏仁9g，天麥門冬各10g，火麻仁10g，北豆根6g。再服7劑以善后。

2 氣營同病

氣分陽明熱邪不解，內迫營血，出現以顏面、軀干為主的紅斑，皮膚紅腫，匡廓鮮明，觸之灼熱，壓之褪色，離手即起，或起水皰，或脫屑，伴有口渴，口舌干燥，惡熱，舌紅苔黃，脈滑數。臨床可見于藥疹、接觸性皮炎、過敏性皮炎、日光性皮炎等。辨證應掌握氣營同病，皮損通常以斑的表現為主，舌象表現為舌紅或舌絳或苔黃膩，提示病邪仍在氣分，所以前賢謂有一分舌苔便有一分氣分，確實是經驗之談。王孟英也說：“邪從氣分而化，苔始漸布”。[1]而《傷寒指掌》曰：白苔主表，黃苔主里，太陽主表，陽明主里，故黃苔專主陽明里證，強護士思想教育：強調目前大環境下風險意識，重視高風險因素環節的防范。b.提高護士的理論水平：針對年輕護士護理部組織每季度進行一次理論考核，各科室組織每月進行一次理論考核，同時鼓勵護士參加各類學歷教育，目前全院護理人員大專以上學歷占60%以上。c.倡導以患者需要為中心的服務意識，患者需要是我們服務目標，盡力提供各種便民措施。⑧護理質控督導組在護理部的決策下負責全院的護理質控工作，由兼職質控組長負責，同時將全院護士長分成五個質控小組，依護理部制定的各項質量標準，分別負責護理文件書寫、消毒隔離、急救藥品急救物品、基礎護理、護理技術操作、四室（急診室、手術室、供應室、血透室）等項目的檢查。護士長夜查房、患者滿意度調查等，發現問題及時提出整改。

通過質控管理，逐步地、不斷地解決了護理工作中出現的問題，提高了護理質量，加強了病房管理。近幾年來，各項護理指標合格率均達標。在質控管理中，護理部注意抓好全員管理中的諸環節，保證了系統與分系統的良性運行。及時、準確地控制、反饋、評價，充分發揮護理部三級管理系統的整體功能，從而保證了我院護理工作沿著健康的軌道不斷發展。

[1] 成守珍,李智英,王思琛.護理質量持續改進在醫院管理年中實踐與效果[J].護理管理雜志,2008,8(8):17-18.

[2] 張劍霞.護理部在護理質量控制管理中的作用[J].中華現代護理學雜志, 2006,3(20):1873.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.10.003

1672-2779（2010）-10-0003-02

2010-03-27）