中醫體質辨證與頑固性皮膚瘙癢治驗一得

650307 成都軍區昆明療養院 程銘坤

單純性皮膚瘙癢在中老年療養員中很常見。患者除全身皮膚瘙癢外，沒有紅斑、丘疹、水皰、膿皰等，皮膚劃痕試驗陰性。多有瘙癢部位明顯的抓痕、血痂等情況，嚴重者可并發感染。其他身體狀況良好，各項常規檢查一般無異常。中醫治療本病大多從祛風止癢、養血潤燥、清熱涼血等方面入手，筆者曾遵循以上法則治療多例患者，療效滿意。但1例頑固性皮膚瘙癢卻久治不愈，后受體質辨證思路的啟發，改用葛根黃芩黃連湯加味，竟徹底治愈。一案之中，感受頗深，謹錄于此。

1 病案實錄

患者，男，63歲，初診日期：2008年10月6日。患者全身皮膚瘙癢6年余。6年前不明原因發病，持續不斷，無明顯季節性特征。皮膚瘙癢以小腿脛前、肩背部最為明顯。瘙癢為陣發性，尤以夜間為重。熱則癢甚，得涼則減。由于瘙癢劇烈，常常不自主地抓撓，可越抓越癢、越癢越抓，形成惡性循環。皮膚多處出現抓痕、血痂，小腿脛前還散在色素沉著及輕度苔蘚樣變。常在浴后全身涂抹“止癢潤膚露”，可短暫止癢。曾多次就診于西醫皮膚科，用過抗組織胺藥、鈣劑、維生素，外用氫化可的松軟膏、薄荷酚洗液等，都只能暫時止癢。飲酒后、環境溫度變化、衣服摩擦等因素都可引起瘙癢發作或加重。先后服用中藥“消風散”等30余劑，未效。刻診：全身皮膚瘙癢，口渴多飲，午后偶感身熱，飲食如常，小便多，大便略干。舌質淡紅，苔白，脈細數。辨為風癢癥，熱入營血。治以清熱涼血、祛風止癢，自擬清熱止癢方：生地15 g、丹皮12 g、赤芍12 g、當歸10 g、川芎10 g、僵蠶6 g、苦參10 g、荊芥9 g、防風9 g、蟬衣6 g、白蘚皮10 g、生甘草3 g。3劑，水煎服，2次/d。

服用上方9劑，初期略有療效，增減藥物或劑量再服6劑，癥狀依然。考慮患者除全身皮膚瘙癢外，每日下午感兩頰發紅并有熱感，汗少。劇烈運動后汗出較多，瘙癢隨之減輕。細思此癥，頗似《傷寒論·太陽病篇》之桂枝麻黃各半湯證。予原方6劑，仍無效果。

細問病史，患者素來體健，喜食辛辣肥甘，體型略胖。主癥之外尚有頭屑甚多，頭皮劇癢；經常口臭，口渴多飲，自喻“水桶”；顏面部皮膚經常處于油膩狀態，時常面紅耳赤，尤如飲酒之后；大便長期偏干，偶感肛門瘙癢。重新辨證為濕熱內蘊。改用葛根芩連湯加味：葛根30 g、黃芩12 g、黃連6 g、蟬衣6 g、火麻仁10 g、茯苓15 g、車前草10 g、淡竹葉10 g、生甘草3 g。3劑。1劑起效、2劑效顯、3劑諸癥消失，治療歷時月余。后因飲酒過多致皮膚瘙癢再發，繼用上方3劑而愈。囑少飲酒，多吃瓜果蔬菜，少吃辛辣肥甘之物。隨訪1年余，未再復發。

2 臨證體悟

2.1 謹守病機 本例患者發病時間長，無明顯季節性特點。之所以久治不愈，主要原因在辨證失誤，未能謹守病機。所謂病機，歷代醫家早有闡述。趙進喜等[1]認為，病機是引起疾病發生發展的關鍵，是決定臨床證候和出現一系列臨床癥狀的內在根據，并提出可以通過審察臨床癥狀表現來推斷病機的觀點。前醫重在辨病，但見皮膚瘙癢便用消風散治療，服用30余劑未效，有失靈活。初診辨為熱入營血，其后考慮為太陽病之桂枝麻黃各半湯證，均未抓住病機。思其平素體健，喜食辛辣肥甘之物，必有濕熱內蘊脾胃，應為濕熱體質。脾胃主肌，頭面為陽明經所過之處，濕熱循經上蒸，故見皮膚瘙癢、面紅耳赤、面部皮膚油膩、頭皮劇癢、頭屑甚多；濕熱困阻中焦，津液輸布不暢，肌膚失于濡養，故見皮膚干燥瘙癢、口臭、口渴多飲；濕熱下注，則見大便干燥、肛門瘙癢。由于推斷病機準確，抓住了濕熱內蘊這個關鍵，運用葛根芩連湯3劑而愈。可見，重視“病的人”是中醫辨證施治的精髓，體現的是整體觀念，而謹守病機是其核心，正如《黃帝內經》所說：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之。”

2.2 重視體質狀態 細思此案初期治療失誤之處，關鍵在忽視了患者的濕熱體質。初診雖辨為熱證，然考慮的是熱入營血，運用生地、丹皮、赤芍、當歸、川芎等清熱涼血、養血活血藥物，顯然受到治風先治血、血行風自滅的桎梏。運用桂枝麻黃各半湯意在扶正祛邪、小發其汗、邪從汗解，卻也方證不符。患者身體基本健康，從舌脈上看，其舌淡紅、苔不黃膩，僅有脈數，將辨證思路引入歧途。但濕熱內蘊是其長期存在的整體體質狀態，這就決定了其皮膚瘙癢或其他問題大多與濕熱內蘊有密切的關系。面紅耳赤、面部皮膚油膩、頭皮劇癢、頭屑甚多、口臭、口渴多飲、肛門瘙癢等癥狀佐證了濕熱的存在。黃連、黃芩苦寒清熱，用之立效，再次反證濕熱的存在。可見，不能拘泥于濕熱之存在必有舌紅苔黃膩之表象，還應重視患者的整體體質狀態。張亮亮[2]認為，當治療陷入困境時，在關注患者體質特征的情況下進行整體辨治，往往可收事半功倍之效。其后的治療效如桴鼓，充分證明了這一點。

2.3 經方的運用 《傷寒論》設葛根芩連湯是針對太陽病誤下后致邪熱內陷、下痢不止。但該方的臨床運用范圍很廣，并非只針對下痢一癥。醫家陸九芝對該方曾有評述：“此溫病辛涼之輕劑，為陽明主方，不專為下痢設也。”從該方的組成看，葛根清熱止渴、輕清透達；芩連苦寒清熱燥濕，凡濕熱內蘊所致病癥均可運用，屬運用范圍較寬的經方。方證相應是運用經方的關鍵，從本案來看，只要把握好“有是證，用是方”的原則，可收立竿見影之效，不必擔心芩連苦寒傷胃等問題。如此，可有效擴大經方的運用范圍，讓古老的經方發揮更大的作用。

[1]趙進喜，丁英鈞，王穎輝，等.辨體質、辨病、辨證“三位一體”診療模式與糖尿病臨床實踐[J].中華中醫藥雜志，2009，8(24)：994-998.

[2]張亮亮.失眠治驗一得[J].上海中醫藥雜志，2009，2(43)：27.