內鏡下胃黏膜剝離治療胃間質瘤的手術配合體會

盧丹萍 劉愛民 魏沙 晏中錦 余義芬

內鏡下胃黏膜剝離術(endoscopic submucosal disection，ESD)是近幾年來新興的消化道早癌或癌前病變的內鏡治療技術，具有創傷小、療效好、可靠安全特點。通過ESD可完整大塊地切除病變，達到根治病變的效果，是消化內鏡領域的一項前沿技術。我科自2008年12月以來開展ESD治療胃間質瘤11例，療效滿意，現將其護理配合體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男5例，女6例，年齡35～65歲，平均(52.4±1.3)歲，術前經胃鏡檢查明確，超聲胃鏡提示病變均來源于黏膜下層，3例病變位于胃體，4例位于胃竇，4例位于胃底。

1.2 術前準備

1.2.1 器械準備 ①胃鏡:Olympus-XQ 260電子胃鏡;②透明帽、活檢鉗、電極板、異物鉗、沖水管、8%的冰去甲腎上腺素溶液、心電監護儀、氧氣裝置、搶救物品及藥品等;③IT刀、針刀、熱活檢鉗、注射針、鈦夾、圈套器;④德國ERBE氬氣刀;⑤固定標本的泡沫板和大頭針、標本瓶;⑥染色劑及黏膜下注射液的準備:0.5%亞甲藍、注射用生理鹽水。

1.2.2 患者準備 同無痛苦胃鏡。

2 方法

所有病例均在手術室完成。在氣管插管全麻下插入胃鏡仔細觀察病變，再次確認病變部位，在病灶邊緣0.5 cm處用氬氣刀標記，然后在標記處由注射針在黏膜下注入0.5%～1%亞甲藍抬高病變局部完全隆起，使病變與肌層充分分離，再利用針刀、IT刀等配件切開病變周圍黏膜，沿著黏膜下層進行剝離，邊剝離邊用氬氣刀處理創面，必要時用鈦夾夾閉創面止血。

3 結果

本組病例中有1例胃竇間質瘤由于瘤體大(3.5 cm)，術中出血難以控制，終止剝離，轉外科手術。其余10例均一次完整剝離，瘤體直徑1～2 cm，平均約1.5 cm。手術時間(自黏膜下注射至完整剝離病變)約60～160 min，平均90 min，術中未出現并發癥，切出病變包膜完整，基底和切緣未見病變累及。病理檢查:胃間質瘤。全組術中平均出血量約50 ml，未出現術后出血，術后本組病例隨訪9例1～4個月，其中1例失訪，復查胃鏡和超聲胃鏡，創面基本愈合，無病變殘留和復發。

4 手術配合

4.1 術前準備 同一般無痛胃鏡檢查。作好手術同意書、麻醉同意書的簽字工作。術前半小時口服二甲硅油祛泡，肌注長托寧1 mg。

4.3 術中配合 術中一般需要兩名護士配合:一名負責進鏡和扶鏡，另一名護士負責術中設備模式切換與調節，器械傳遞，操作配合等;一般完整的ESD操作步驟包括標記-黏膜下注射-沿標記剖開-整塊切除病變-創面處理-標本固定送檢;注射充分、操作精細、鏡身穩，是減少出血、穿孔發生的關鍵。

4.3.1 環境的要求 ESD使用附件較多，布局合理有利于醫護間配合和加快手術進度，護士的操作臺最好用治療車可方便移動，臺面要足夠大，治療用的附件標簽要標明顯，放置要合理，拿取自如。

4.3.2 配合步驟 進鏡前于內鏡前端安裝透明帽，注意松緊，長短要適宜，一般以超出先端部分0.5 cm為宜，以便使內鏡前端遠離黏膜組織，同時能提供清晰的視野和優質的組織觀察。

標記:一般在病灶外緣0.5 cm處，用氬氣刀標記。黏膜下注射:于病灶邊緣標記外側進行多黏膜下注射，用注射針直接黏膜下注射，由遠端至近端注射，注射時注射針內要充滿注射液，注射針進針不宜過深，進出活檢孔道內時一定要將針芯抽回，以免劃傷活檢孔道。切開和剝離:用針刀沿標記點外側切開黏膜，在使用IT刀剝離，剝時隨時根據實際情況調整高頻裝置的參數一般調整AUTO CUT 50～60 w，AUTO COAG 38～45 w。術中保持病灶始終抬舉，黏膜下染色清楚，隨時準備好沖洗液沖洗，保持視野清楚層次分明，如有出血應立即止血隨時注意出刀的長度和方向，扶鏡護士要配合患者的呼吸，以及胃腸蠕動，理解醫生的切割思路，使用不同刀的特性隨時調整并固定內鏡位置，配合護士要按病癥的部位、大小、醫生的手術習慣、器械的特性，隨時與醫生交流，傳遞器械。創面的處理:一般選用氬氣刀，創面可見小血管的可用熱活檢鉗，必要時可使用鈦夾。標本收集:一定要保證標本的完整性，取出后用泡沫板固定，浸泡在甲醛中送檢。

4.4 術后護理 全身麻醉術后護理常規，術后當天禁食，病變＞2 cm者術后禁食時間酌情延長，術后應用制酸劑和黏膜保護劑，止血，補液，有動脈硬化、高血壓者應給適當的降壓藥，以防術后出血;同時注意并發癥的觀察。

5 體會

ESD操作對于術者經驗、手術器械以及助手的配合均有較高要求。ESD操作時間較長，黏膜下注射要求使用隆起保持時間長、止血效果好、組織損傷小的黏膜下注射溶液。剝離時一般先從病灶遠端黏膜下層開始剝離，然后剝離病灶近端黏膜下層，助手應時常根據實際情況變換體位。ESD的實施需借助于特殊器械，如鉤刀、折曲刀、三角頂刀和末端小口徑圓錐透明帽等，因此，助手應隨時根據手術進程準備好醫生所需器械。

ESD作為內鏡下微創治療，對消化道早期腫瘤以及黏膜病變具有整塊切除率高、復發率較低、并發癥少、住院時間短、患者痛苦小、恢復快、醫療費用比外科低等優點，能夠達到與外科治療相似的效果，而護士的配合是完成手術的關鍵因素之一。雖然ESD有操作過程復雜、操作技巧難度大等缺點，但是隨著內鏡器械、操作技術的進步這些缺點將會逐步被克服。我們相信隨著內鏡器械及技術的發展，ESD作為一項微創內鏡技術在治療消化道早癌領域會顯示出更加廣闊的前景。

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