膽囊切除術后胃腸道功能紊亂淺析

畢建鋼 余小舫 李曉軍 鮑世韻 劉嘉林

膽囊切除術是臨床上膽囊疾病(膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變及膽囊癌等)的首選治療手段［1］，其中膽囊結石其發病率高(美國約10%，我國0.9% ～10.1%)且近年來有明顯上升趨勢［1］。近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術的日益成熟和廣泛開展，膽囊切除術后綜合征(postcholecystectomy syndrome，PCS)［2，3］患者愈來愈多，引起普外科學界的重視。

PCS是指膽囊切除術后原有的癥狀沒有消失，或在此基礎上又有新的癥狀發生的一組癥候群，其發病率約10% ～30%，多于膽囊切除術后數周或數月內發生［4］，女性多于男性，癥狀可由精神刺激、酒精、進油膩性食物等因素所誘發。PCS又有廣義及狹義之分，廣義上的PCS是指各種原因所致，包括膽系和膽系以外器質性病變以及無器質性原因的PCS;狹義上，PCS僅指目前檢查手段不能發現膽系內外有器質性病變而臨床癥狀又持續存在的非器質性PCS［2］。對于器質性PCS，由于影像學檢查的進步和內鏡技術的發展，治療并不困難［5，6］。而功能性的PCS臨床很難查明原因，有人認為與膽道功能失調［7］、腸粘連、膽囊床瘢痕形成或精神因素有關［8］;其中腹瀉的發病率較高，部分患者發展成頑固性腹瀉，遷延不愈，轉為慢性，治療較為棘手［9］。國內有報道觀察了膽囊切除術后的138例患者發現105例患者術后均有不同程度的腹瀉癥狀，約占所觀察病例數的76%［10］。國外最新一篇報道腹腔鏡膽囊切除術后 PCS難治性腹瀉的發生率是17%［11］。Fort等研究發現膽囊切除后，由于結腸段的排空加速從而縮短了消化道的轉運時間，這一現象于術后早期即可出現，并可持續至少4年。膽囊切除術后腹瀉綜合征可能是上述腸道運動顯著變化的結果，而與膽汁酸的吸收不良可能關系不大［12］。膽囊切除后膽囊功能突然中斷，導致膽汁持續不斷地流入十二指腸，膽囊與胃幽門的迷走-迷走放射弧破壞所致的幽門功能失調，空腹時膽汁在十二指內瘀積，返流進入胃破壞胃粘膜屏障礙。Benjamin等［13］測定結果表明，正常人24 h胃液pH≤2者為71.3%，pH≥4者為6%，膽囊切除術后未出現消化道癥狀患者組24 h胃液pH≤2者為59.7%，pH≥4者為正常對照組的7倍，達40%。王科峰［14］報道膽囊切除術并不影響空腹12 h胃液的pH值，但使胃排空時間平均延長1.46倍，空腹12 h膽汁反流率、幽門螺旋桿菌感染率明顯升高(P＜0.01)，胃黏膜病變率平均達48.4%。膽囊切除術影響胃腸功能，引起胃排空時間延長、膽汁反流、幽門螺旋桿菌感染，最終致胃黏膜病變。另有報道20例膽囊切除術后綜合征患者行動態24 h胃內pH和膽紅素(Bilitec 2000)檢測，并與10例膽石癥患者和15例正常對照者作比較。膽囊切除術后綜合征患者十二指腸胃反流并不增加［15］。研究結果存在差異。膽囊切除術后，因為沒有足夠濃度的膽汁，以致脂肪的消化吸收發生障礙，也是產生腹瀉的原因之一。加之大量膽鹽進入結腸后，在厭氧菌的作用下羥基化而成雙羥膽酸，后者可抑制結腸對水分的吸收，并促進腸蠕動，使腹瀉加劇［16］。研究發現膽囊切除術后患者腸道菌群發生變化，雙歧桿菌、乳桿菌明顯減少，大腸埃希菌、腸球菌明顯增。雙歧桿菌、乳桿菌等益生菌的減少，使腸道的屏障功能減弱，腸道通透性增加和腸源性內毒素血癥(intestinal endotoxemia，IETM)，內毒素水平與腸通透性呈正相關，相關系數為0.466，腸通透性增加與內毒素血癥互為因果，互相促進，形成惡性循環，從而引起腸道功能紊亂，出現腹瀉［17，18］。膽囊切除前的膽囊功能狀態也與腹瀉的發生有一定關系，膽囊排空率≥45%患者組與膽囊排空＜45%患者組之間的膽囊切除術后腹瀉發生率存在顯著差異［19］。CCK最早由Ivy在1928年研究膽囊收縮功能時發現的，人類CCK基因首先由Yoosuke于1985年克隆。血液循環常見有4種不同長度的肽鏈形式:CCK-8、CCK-33、CCK-39、CCK-58，其中以CCK-8收縮膽囊的生理效應最大，膽石癥患者血漿CCK-8水平顯著地高于對照組［(42.91±2.88)vs(31.50±1.62)pmol/L］，患者組術前血漿CCK-8水平顯著地高于術后［(42.91±2.88)vs(34.21±2.56)pmol/L］，分析認為膽石癥患者膽囊均有不同程度的炎癥及膽囊纖維化改變，病變膽囊對CCK的縮膽囊作用不如正常膽囊敏感，機體為了代償而分泌釋放出更多的CCK而調節膽囊的運動［20］。CCK對胃、小腸和結腸的運動有調節作用，可使胃近端松弛，幽門收縮，胃排空減慢［21］。Kiely等［22］研究證實瘦素可刺激CCK分泌，他們發現持續4周每日給予瘦素缺乏的肥胖大鼠瘦素注射，其空回腸對CCK的敏感性增強。腹瀉型腸易激綜合征(D-IBS)乙狀結腸推進性高幅突發波的波幅和持續時間顯著高于便秘型腸易激綜合征(C-IBS)和健康組，D-IBS組血漿胃動素(MTL)和膽囊收縮素(CCK)濃度顯著高于C-IBS組和健康組，黏膜MTL含量顯著高于C-IBS組和健康組。IBS患者乙狀結腸推進波的波幅和持續時間與血漿或黏膜CCK和MTL含量均呈正性相關［23］。

以上研究表明，膽囊切除術后胃腸道功能紊亂可能和胃腸道運動節律異常、腸道激素分泌異常、菌群失調、消化吸收功能障礙等相關，但目前缺乏一致的結論，且存在以下問題:①缺乏前瞻性的臨床隨機對照試驗;②研究對象的均衡性，要盡可能的減少個體差異;③研究的系統性，要對膽囊切除術后胃腸道激素的變化、微生態環境的改變等進行系統的研究。

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