老年抑郁癥的臨床分析

孫賢俊

老年抑郁癥本身是一種常見(jiàn)的疾病。在社區(qū)老年人口中，抑郁癥狀發(fā)生率大約15%，重性抑郁癥的發(fā)病率為1% ～3%。在患有軀體疾病的老年人群中，其抑郁癥的發(fā)病率也較未患有軀體疾病的老年人群高。隨著老年人口的不斷增加，患發(fā)病率逐年增加，老年抑郁癥作為老年期常見(jiàn)的精神障礙應(yīng)引起醫(yī)學(xué)界廣泛重視。

1 一般情況

本病的病因目前還不十分清楚，除涉及老年人本身易感素質(zhì)外，還涉及心理社會(huì)因素、遺傳因素、神經(jīng)內(nèi)分泌因素和中樞神經(jīng)遞質(zhì)功能異常等。據(jù)調(diào)查［1］，大約1%的老年人患有重性抑郁癥，另外大約2%的老年人有心境惡劣障礙，4%的老年人有適應(yīng)障礙;還有大約15%的老年人有抑郁癥狀，但不符合特定的抑郁綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn);女性抑郁癥比男性多;在所有年齡階段，老年期的自殺危險(xiǎn)性最高。老年人自殺的主要社會(huì)和人口學(xué)危險(xiǎn)因素有:老年，男性，白種人，未婚者。在美國(guó)老年男性白種人自殺率是普通人群的5倍［2］。

2 臨床表現(xiàn)

老年抑郁癥與其他年齡段抑郁癥臨床表現(xiàn)存在差異，其情緒障礙和行為異常方面具有一定的特點(diǎn)。有研究表明，與年輕人比較，有老年抑郁癥陽(yáng)性家族史較少見(jiàn)，軀體疾病所占比重大，認(rèn)知損害多，主訴軀體不適多，疑病觀念強(qiáng)烈。老年抑郁患者失眠、食欲減退明顯，情緒脆弱、波動(dòng)性大，往往不能很好的表達(dá)憂傷的情緒，自殺觀念常常不會(huì)清楚的表露。主要表現(xiàn)有:①情緒癥狀。主要特點(diǎn)為情緒低落，可從輕度的心情不佳到憂傷、壓抑、苦悶，甚至悲觀、絕望;②思維改變。思維明顯遲鈍，感到思考問(wèn)題困難，說(shuō)話聲音低微、緩慢、語(yǔ)量少，對(duì)過(guò)去和將來(lái)存有歪曲的認(rèn)識(shí)，過(guò)分貶低自己等，亦可有貧窮、疑病和虛無(wú)妄想;③行為改變。活動(dòng)減少，主觀感到精力不足，疲乏無(wú)力，日常活動(dòng)雖然繼續(xù)進(jìn)行，但機(jī)械被動(dòng)。生活中他們多遠(yuǎn)離熱鬧場(chǎng)景，喜歡安靜獨(dú)處。嚴(yán)重者可不語(yǔ)不動(dòng)，拒絕進(jìn)食，無(wú)法完成日常生活。

3 鑒別診斷與鑒別診斷

目前診斷老年抑郁仍無(wú)特異性診斷手段，最關(guān)鍵的是癥狀識(shí)別。老年抑郁發(fā)作常發(fā)生于明顯的應(yīng)激性生活事件之后，且與共存的軀體疾病、認(rèn)知損害或癡呆和嚴(yán)重的焦慮障礙有關(guān)。因此老年抑郁癥的診斷和鑒別診斷比較困難。據(jù)估計(jì)約1/3老人以軀體不適和疑病為抑郁的首發(fā)癥狀。抑郁癥狀往往為軀體癥狀所掩蓋，稱(chēng)為“隱匿性抑郁癥”。患者心境低落，與所處的境遇不相稱(chēng)，可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵狀態(tài)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)及妄想等精神性癥狀。因而有人認(rèn)為凡查無(wú)實(shí)據(jù)，對(duì)自己健康狀況過(guò)分關(guān)心，對(duì)各種輕度軀體疾病過(guò)分反應(yīng)的老年患者，應(yīng)考慮老年抑郁癥的可能。

老年抑郁癥應(yīng)與腦卒中發(fā)作、帕金森病和癡呆等相鑒別。卒中發(fā)作的老年患者大約20%～25%有抑郁癥，腦血管疾病可以誘發(fā)老年期抑郁綜合征，并使有些老年期抑郁綜合征表現(xiàn)更加明顯或使其頑固化。帕金森病可能被診斷為原發(fā)性的抑郁癥，伴發(fā)的抑郁癥也可能不被識(shí)別。一些患抑郁癥的老年人在抑郁癥部分或全部緩解后出現(xiàn)癡呆綜合征。在抑郁癥緩解后僅有部分認(rèn)知改善的老年期抑郁癥患者，通常是處于癡呆的早期階段。許多抑郁綜合征的癥狀和體征還可重疊于內(nèi)科和神經(jīng)科疾病的表現(xiàn)上。如失眠，疲乏，激越和精神活力的阻滯都可以由內(nèi)科疾病和癡呆疾病引起［3］。情感淡漠可以是額葉綜合征的一種表現(xiàn)，也可以被錯(cuò)認(rèn)為是抑郁癥的阻滯特征。情感淡漠還可以存在于各種不同的內(nèi)科疾病和精神障礙，包括帕金森病、譫妄、癡呆和精神分裂癥、淡漠型甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。

4 治療方法

常用的有藥物治療、電休克治療及心理治療等。目前主要以藥物治療為主，可根據(jù)不同的抑郁情況合理選擇使用。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCAs)是治療老年抑郁癥的常用藥物，但是其不良反應(yīng)和毒性使臨床應(yīng)用受限。直立性低血壓是常見(jiàn)的不良反應(yīng)，使老年患者發(fā)生跌倒，頭部外傷和股骨骨折。第二代抗抑郁癥藥5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)比TCAs更易改善認(rèn)知功能。氟西汀和帕羅西汀對(duì)老年抑郁癥有良好療效，其應(yīng)用較廣，且副反應(yīng)小，安全性能較好，有利于長(zhǎng)期維持治療。第二代抗抑郁藥還有安非他酮，文拉法辛，尼法唑酮和米氮平，它們對(duì)老年抑郁患者也有效。對(duì)于伴有幻覺(jué)、妄想的抑郁癥患者，往往需合用抗精神病藥，如奮乃靜、舒必利等。

藥物治療之外，電休克治療以及心理治療亦較為常用。而心理治療在本病治療中的地位十分重要，但通常采用與藥物治療相結(jié)合的方法，可以提高藥物治療的療效，二者配合應(yīng)用，對(duì)于本病的治療明顯優(yōu)于使用單一方法。

［1］ Bharucha AJ，Satlin A.Late-life suicide:a review.Harv Rev Psychiatry，1997，5(1):55-56.

［2］ Nobler MS，Mann JJ，et al.Serotonin，cerebral blood flow and cerebral metabolic rat in geriatric major depression and normal aging.Brain Res Brain Res Rev，1999，30(2):250-252.

［3］ Alexopoulos GS.Depression and other mood disorders.Clin Geriatr，2000，8(1):69-71.