涂陰肺結(jié)核的診斷和鑒別方法

孫輝

目前胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的主要手段之一，但準確性不高是其主要問題。痰涂片查抗酸桿菌是診斷肺結(jié)核的快速手段，是金指標，但僅可發(fā)現(xiàn)不足40%的菌陽活動性肺結(jié)核患者，痰結(jié)核菌培養(yǎng)可以提高菌陽患者的檢出率，有助于肺結(jié)核患者的診斷。涂陰肺結(jié)核的診斷和活動性判定仍是棘手的問題。胸部CT檢查可以發(fā)現(xiàn)病灶的邊緣情況，有否空洞、結(jié)節(jié)影、鈣化等，以幫助活動性肺結(jié)核的診斷，但其也存在較高的漏診率、誤診率、過診率。其他檢查如痰結(jié)核菌培養(yǎng)、纖支鏡檢查和肺活檢等由于時間長、損傷大和費用高患者不易接受，PPD、ADA(腺苷脫氨酶)、結(jié)核抗體是輔助診斷肺結(jié)核的指標，但均有誤差。PPD不能區(qū)分結(jié)核感染與結(jié)核病，結(jié)核抗體和ADA檢查敏感度及誤差率也太高。有資料報道，對菌陰肺結(jié)核患者不給予抗結(jié)核治療約有40%～60%的患者痰菌陽轉(zhuǎn)。所以，臨床工作中，把上述的各種檢查手段綜合起來分析判斷，就能有效提高菌陰肺結(jié)核的診斷率，減少漏診率、誤診率、過診率的發(fā)生［1］。有利于結(jié)核病的診斷，治療，從而達到控制結(jié)核病的目的。

1 診斷和鑒別方法

1.1 診斷依據(jù) 首先要詢問有無肺結(jié)核患者的接觸史。臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰、低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲減退、月經(jīng)不調(diào)等癥狀。輔助檢查:胸部X線檢查及胸部CT檢查可發(fā)現(xiàn)病灶，PPD強陽性，結(jié)核抗體陽性，ADA明顯升高，血常規(guī)正常，痰菌陰性纖維支氣管鏡檢查刷檢符合結(jié)核即可診斷。

1.2 鑒別方法

1.2.1 如果患者咳嗽、發(fā)熱，胸痛、伴有黃痰，胸片肺部有密度不均的片影位于中下部，血常規(guī)檢查正常或升高?；颊咴\斷很難確定，因為咳嗽、發(fā)熱不是肺結(jié)核的特有癥狀，肺炎也有。所以，這樣患者應給于抗炎治療15～20 d后復查胸片看病灶吸收情況，如果病灶明顯吸收或完全吸收可以排除肺結(jié)核。臨床確實有這樣患者尤其是年青先人患支源體肺炎的X線影像易誤診為肺結(jié)核，為此，臨床醫(yī)生要重視抗炎治療，根據(jù)胸片復查結(jié)果，分析判斷以及時排除肺炎的可能。

1.2.2 由于X線胸片對病變內(nèi)部結(jié)構、有否空洞、隱蔽部位病灶和小結(jié)節(jié)的檢出有一定限度，容易誤診。所以胸部CT檢查可發(fā)現(xiàn)常規(guī)X線胸片不能顯示的征象，對肺結(jié)核、肺炎、肺癌等疾病的鑒別診斷有相當大幫助，因為臨床觀察肺部疾病的胸部CT影像還是各有特點的，其CT值也不一樣，肺結(jié)核的CT值較高、有鈣化和衛(wèi)星灶，炎癥和腫瘤的CT值較低，只要結(jié)合臨床綜合分析還是可以減少誤診、漏診的發(fā)生。臨床醫(yī)生要把胸部CT檢查做為常規(guī)手段之一［2］。

1.2.3 纖支鏡檢查 可見氣管、支氣管黏膜充血、水腫、糜爛潰瘍或黃白色干酪樣壞死物;管腔扭曲變形或狹窄等?；顧z做病理、氣管鏡刷檢涂片、肺泡灌洗液查抗酸桿菌或做鏡后痰查結(jié)核菌等都可以提高菌陽檢出率，有助于肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷。如發(fā)現(xiàn)新生物可診斷為肺癌即可排除肺結(jié)核。所以纖支鏡檢查對菌陰肺結(jié)核患者具有重要的診斷價值，可以提高診斷率，減少誤診率、漏診率的發(fā)生。因此，我們要提高在臨床實際工作中的應用。

1.2.4 PPD試驗 對患者有咳嗽、發(fā)熱、胸片見密度不均的片影，痰菌陰性的，應該做PPD檢查，尤其是青年學生要做，強陽性反應有助于肺結(jié)核的診斷。其缺點就是不能區(qū)分結(jié)核感染和結(jié)核病。陰性反應可以排除結(jié)核病，(但是病情重體質(zhì)弱或正用激素的患者除外)應考慮是否有肺癌、肺炎等病的可能。建議這樣患者進一步做其他檢查或抗炎治療20 d后復查來鑒別診斷以排除肺癌、肺炎等疾病。

1.2.5 結(jié)核抗體和腺苷脫氨酶(ADA)檢查［3］:前項檢查的敏感度和誤差率都較高，對菌陰肺結(jié)核的診斷沒有特異性。但如果肺部有病灶合并胸腔積液的患者，這時候做ADA檢查結(jié)果明顯升高者有助于結(jié)核病的診斷和鑒別診斷。臨床有胸腔積液的患者建議做血液和胸水的ADA檢查，如結(jié)果明顯高于正常，就可以診斷為結(jié)核性胸腔積液，否則就不是結(jié)核性胸腔積液需進一步檢查來確定其性質(zhì)。如結(jié)果低于正常值，積液又是血性那腫瘤的可能性非常大。在我們臨床工作中發(fā)現(xiàn)90%以上的結(jié)核性胸腔積液的患者ADA檢查明顯高于正常值，如果ADA檢查底于正常值大多數(shù)胸腔積液的患者都是腫瘤引起。這樣可以提高肺結(jié)核的診斷率，減少誤診率。

總之，我們臨床工作的醫(yī)生要重視涂陰肺結(jié)核的診斷、鑒別診斷和治療，因為有40%～60%的患者痰菌陽轉(zhuǎn)是由于沒有得到及時的抗結(jié)核治療所致，造成新的傳染源。還有少部分患者因肺炎而誤診為肺結(jié)核，從而誤治。還有少部分患者特別是年齡較高的要注意與肺癌的鑒別。所以，我們要利用各種檢查手段綜合分析判斷來提高涂陰肺結(jié)核的診斷率、減少漏診率、誤診率的發(fā)生。為肺結(jié)核的防治工作貢獻我們的力量，使肺結(jié)核的疫情下降，最終達到消滅肺結(jié)核的目的。

［1］中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會.肺結(jié)核的診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(2):69.

［2］潘紀戍.成人胸部結(jié)核的CT診斷.中國防癆雜志，2000，34(9):583-587.

［3］葉飛，張輝，鐘晶，等.腺苷脫氨酶在結(jié)核性胸膜炎鑒別診斷中的意義.成都醫(yī)藥，2004，30(2):77.