糖尿病腎病并發低血糖原因探討

陳利

隨著糖尿病臨床治療的進展和糖尿病患者壽命的延長，糖尿病慢性并發癥已日益受到人們的重視。筆者2008～2009年收治糖尿病腎病44例，茲對其中16例并發低血糖原因進行綜合分析如下。

1 臨床資料

44例糖尿病腎病患者中男16例，女28例;年齡30～76歲，平均54.8歲;其中40歲以上3例，并發低血糖2例(2/3);40～49歲10例，并發低血糖3例(3/10);50～59歲11例，并發低血糖5例(5/11);60歲以上20例，并發低血糖6例(6/20)。糖尿病史最長者28年，最短者發現糖尿病時已并發腎病，未明確具體年限，平均約8.5年。44例中，胰島素依賴型糖尿病6例，并發低血糖3例(3/6);非胰島素依賴型糖尿病38例，并發低血糖13例(13/38)。根據Mogenson糖尿病腎病分期，隱性糖尿病12例，并發低血糖2例(2/12);臨床糖尿病腎病25例，并發低血糖7例(7/25);糖尿病腎衰7例，全部并發低血糖。①低血糖原因及例數:由應激因素致低血糖者9例，藥物因素13例，腎功能衰竭所致者7例，肝功能不良所致者4例，脫水、嘔吐、腹瀉及禁食所致4例;②血糖降低情況及全身反應和腎病分型關系:血糖最低1.06 mmol/L，最高2.8 mmol/L，平均2.2 mmol/L。其中6例無低血糖反應癥狀，7例心悸、顫抖、大汗及饑餓感等交感神經興奮癥狀，1例頭暈，1例嗜睡，1例昏迷，癥狀有無及輕重與血糖高低無關，與腎病分期亦無關。

2 討論

糖尿病患者(尤其糖尿病腎病患者)在治療過程中容易出現低血糖反應，現逐一分析如下。

2.1 腎性因素所致低血糖 糖尿病腎功能衰竭期患者，常規藥物劑量即易誘發低血糖。本組7例處于腎衰期患者，全部發生低血糖，而處于隱性糖尿病腎病期患者，多因其他因素所致，與腎臟情況無關，這主要與腎衰期胰島素在腎臟滅活減少，半衰期延長，血中游離狀態胰島素增多，同時尿毒癥毒性物質肝糖原合成酶活性降低，肝糖原合成減少所致。

2.2 應激狀態后的低血糖 處于應激狀態時，體內升血糖激素如腎上胰素、糖皮質激素、甲狀腺素等一過性分泌增多，而胰島素相對性分泌不足，促進糖原分解及異生。但當應激狀態過后，降糖藥物未予相應減量，而出現低血糖。從16例低血糖分析中，其中9例因再發腦血管病及合并嚴重感染、心衰等，處于應激狀態，血糖一過性升高，但應激狀態解除，降糖藥物未相應減量，而出現低血糖。

2.3 藥物因素所致低血糖 10例因磺脲、雙胍類及胰島素合并用藥，未考慮腎臟因素，加上飲食不規律，其中1例禁食，3例伴嘔吐、腹瀉及脫水，3例因用阿司匹林及心得安，藥物未作相應調整而出現低血糖。

2.4 老年人發生的低血糖 本組低血糖病例中，老年人發生低血糖6例，占老年人糖尿病腎病的30%，這與老年人腎功能不良、肝功能減退、藥物在體內半衰期延長有關，其中3例常規劑量即誘發了低血糖。

2.5 持續低血糖的原因 16例中，出現低血糖后持續時間均較長，最長達9 d。出現持續性低血糖的原因可能是:(1)老年人抗胰島素激素分泌不足而影響低血糖的恢復;(2)現出低血糖后未停用降糖藥或補充糖份。

2.6 在出現低血糖的同時，相當一部分患者無交感神經興奮癥狀，且有癥狀者其癥狀出現與血糖降低程度無關。可能與糖尿病腎病患者多數并發糖尿病神經病變，引起自主神經遞質釋放減少及對抗激素反應減弱所致的中樞神經系統適應有關。

從16例低血糖的分析中，4種因素疊加導致低血糖者3例，3種因素疊加者4例，2種因素疊加者4例，單一因素者5例。總之，在糖尿病腎病患者中，應激因素過后降糖藥物未減量，突然飲食改變及用延長降糖藥半衰期的藥物，均為主要相關因素。因常規劑量誘發低血糖的有:糖尿病腎病腎功能衰竭期患者、老年人、有胃腸道病變及惡心嘔吐不能進食的患者。

綜上所述，我們認為:在處理糖尿病腎病過程中，①要綜合分析每一患者的肝腎功能、飲食控制情況、日常用藥及活動量，并嚴密觀察血糖、尿糖變化，以個體化用藥方式決定每一患者藥物劑型、劑量，以防低血糖;②老年人腎功能低下，藥物在體內半衰期延長，用藥應慎之又慎;③糖尿病合并心臟血管疾病，合并用藥時要注意有無延長胰島素半衰期及協助降低血糖的藥物，并作適當調整;④糖尿病腎病并發晚期尿毒癥時不宜過嚴控制碳水化合物飲食;⑤嚴密觀察病情，防止低血糖所導致的不可逆性臟器損害，尤其是無癥狀的低血糖患者，極易致昏迷猝死。