小劑量氟康唑預防老年人院內肺部真菌感染的療效分析

朱喜雙

真菌屬于條件致病菌，只有在機體免疫功能低下或菌群失調時才引起感染。近年來，隨著廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑的應用，已有一些慢性病生存時間延長，各種導管介入性治療和器官移植治療的深入開展，系統性真菌感染的發病率不斷增加，其中呼吸系統真菌感染占所有內臟真菌感染的首位。老年人身體體質弱、抵抗力下降，如肺部感染真菌，治愈率低，嚴重影響老年人的身心健康。現用小劑量氟康唑預防老年人院內肺部真菌感染，取得了滿意的臨床效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2009年6月因肺部感染住院的老年患者共179例，其中治療前痰培養及(或)涂片有真菌者、抗生素應用10 d左右病情好轉可停用抗生素者(共69例)不入選，110例痰培養及(或)涂片無真菌者入選，年齡69～92歲，平均(79±3)歲，其中男76例，女44例，分成2組:治療組56例，平均年齡(81±3)歲，其中男40例，女16例;對照組54例，平均年齡(79±3)歲，其中男39例，女15例。2組在年齡、性別及合并疾病方面無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法 所有病例在入院時按病情需要給予靜脈抗生素:包括β-內酰胺類:第三代頭孢菌素如頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑肟、哌拉西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等;喹諾酮類:如左氧氟沙星、加替沙星等;其他類如氨曲南、克林霉素、阿奇霉素等。治療組在靜脈使用抗生素≥10 d時加用氟康唑200 mg/d靜脈滴注，至病情好轉停用抗生素時停用氟康唑，對照組使用靜脈抗生素直至出現真菌感染(痰涂片或痰培養查見真菌)后加正規抗真菌治療，至病情好轉停用氟康唑。

1.3 統計學方法 采用SAS統計軟件對計數資料進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組抗生素及氟康唑使用情況 治療組患者用氟康唑之前使用抗生素平均天數為11.52 d，氟康唑預防使用平均天數為7.38 d;對照組分別為14.48 d和13.45 d。

2.2 兩組真菌感染率比較 治療組56例，其中真菌感染者10例，真菌感染率為17.86%;對照組54例，其中真菌感染者35例，感染率64.81%，2組比較，差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.3 不良反應 兩組病例均有50%左右出現不同程度的納差，2組納差癥狀無明顯不同，治療組和對照組均未出現惡心、嘔吐、皮疹、肝腎功能異常等不良反應。

3 討論

高齡及營養狀況不佳是院內真菌感染的危險因素之一。有研究表明，老年患者院內真菌感染，多以白色念珠菌為主［1］，本文入選患者平均年齡在80歲左右，呼吸道防御屏障受損，呼吸功能不全，免疫功能低下，真菌在呼吸道黏膜易于定植;糖皮質激素和細胞毒性藥物均可降低機體的免疫力，使患者對外部侵襲缺乏免疫反應而致真菌感染［2］。另一方面因抗生素的大量使用，不少病例在入院時即首選第三代頭孢菌素，而且病情改善亦未及時更換或停用抗生素，產生菌群失調。

老年人肺部感染治療主要為合理應用靜脈抗生素控制感染，且劑量要足，聯合用藥，療程宜長。本文入選病例均為80歲左右老年患者，靜脈使用抗生素及氟康唑平均天數在18 d左右，說明高齡是患者肺部感染病情遷延反復、抗生素使用時間較長的因素之一。

老年人肺部感染臨床癥狀不典型，極易漏診、誤診，且并發癥多，死亡率高。據統計，國外老年人肺部感染病死率為24%～33%，國內老年人肺部感染病死率高達42.9%～50%，≥80歲老年人肺部感染為第一死因［3］。對深部真菌感染的高危患者有必要進行預防性抗真菌治療，將感染控制在萌芽狀態，不使之進一步發展而危及患者生命健康。由于缺乏客觀、統一的標準，對每一位特定的患者究竟應不應該預防性治療、何時開始預防性治療仍然是個難題。包括西弗吉尼亞大學醫院(WVUH)在內的一些醫療機構已經開始利用計算機根據多種疾病風險評估方案(multi-disease risk-assessment program，MDRA)對可疑深部真菌感染患者給予預防性用藥。本文預防性應用氟康唑患者真菌感染率為17.86%，明顯低于對照組的64.81%(P＜0.01)，上述數據表明小劑量氟康唑(200 mg/d)靜脈滴注可減少院內感染發生率，對預防老年人院內肺部真菌感染有效。

當然，預防性抗真菌治療很有可能會使非真菌感染患者受到不必要的抗真菌藥不良反應的影響，但是在更好的診斷技術以及更客觀的抗真菌治療方案出現以前，這種狀況很難改變。通過認真評價老年患者肺部真菌感染的危險性，將經驗性抗真菌治療局限于肺部真菌感染的高危患者，可以將這種不良反應降到最低限度，本研究中未發現2組在不良反應方面的差異。

本文采用小劑量的氟康唑(靜脈200 mg/d)與抗生素合用，療程結束后停用抗生素及氟康唑后(氟康唑平均使用天數為7.34 d)，病情亦無反復。氟康唑對人類肝毒性小，不影響肝功能，小劑量氟康唑短期應用不良反應少，即使出現不良反應及時停用氟康唑后給予對癥治療，一般均能恢復，筆者認為小劑量氟康唑與廣譜抗生素合用，能夠預防老年人肺部感染治療過程中院內深部真菌感染的發生，使用安全。但是否應該進行預防性抗真菌治療仍存在很大爭議，目前臨床使用者預防用藥方法不統一，無參考標準，本文統計病例數偏少，還需在臨床實踐中進一步論證。

［1］彌莉雅，高虎，劉吉林，等.呼吸內科老年患者并發肺部真菌感染的臨床分析.實用老年醫學，2007，21(2):142-143.

［2］吳秀華，劉永華，祝洪珍，等.呼吸道真菌感染165例分析.中華醫院感染學雜志，2002，12(5):353-354.

［3］鐘南山，李時悅.老年呼吸系統疾病的特點∥耿德章.中國老年醫學.北京:人民衛生出版社，2002:387-389.