開放性踝關節骨折脫位臨床診治體會

蘇攀

隨著交通事故的增加,開放性踝關節骨折、脫位日漸增多,創面污染嚴重,局部軟組織挫傷,皮膚缺損,早期治療復雜,常遺留不同程度的創傷性關節炎。我們自 2004年 6月至2009年 12月共收治 40例此類患者,現將臨床資料分析總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 40例,其中男 30例,女 10例;年齡 20～75歲;就診時間：傷后 1～12 h。損傷原因有砸傷、擠壓、墜落、撞擊等;左側踝 19例,右側踝 21例;合并其他部位骨折 12例。踝部傷口都不規則,合并局部較大面積皮膚撕脫傷 15例。踝部骨折情況為：單踝骨折 10例,雙踝骨折 25例,三踝骨折 5例,同時合并有下脛腓聯合分離者 8例。

1.2 治療方法 本組均手術治療,徹底清創,去除失活組織,手法復位,用克氏針、螺釘或鋼板內固定。內踝骨折解剖復位后用空心加壓螺釘或松質骨拉力螺釘固定,修補損傷的三角韌帶。腓骨下段或外踝骨折用重建鋼板、腓骨遠端鋼板或 1/3管型鋼板固定。后踝骨折復位后用松質骨拉力螺釘或可吸收螺釘固定,若后踝骨折塊小于脛骨下端 1/4關節面者保守治療,本組有 2例后踝骨折塊較小,未于內固定。本組 8例合并有下脛腓聯合分離者用松質骨螺釘,從腓骨向脛骨自后向前傾斜 25°～30°固定。創口難以一期縫合的,行局部轉移皮瓣覆蓋骨折或肌腱裸露處。術后短腿石膏托功能位固定 4～6周,抬高患肢,以利消腫,早期進行功能鍛煉。術前、術后靜滴廣譜抗生素預防感染,必要時可做創口分泌物培養選擇抗生素。

2 結果

本組 40例,創面甲級愈合 31例,乙級愈合 9例;皮膚壞死感染 3例,但經換藥Ⅱ期植皮均愈合。全部患者獲得隨訪,時間 6個月～5年。根據主訴,踝關節外觀,功能及 X線片征象評價,評價標準：優：踝關節無痛,無畸形,功能正常,X線片顯示踝穴正常;良：功能基本正常,輕微酸痛,稍腫,踝關節伸展受限在 10°～15°,X線片顯示踝穴正常;中：踝關節出現腫痛,但能堅持行走,伸屈受限在 16°～20°,X線片外踝或內踝移位 1～2mm;差：負重即痛,腫脹,行走呈跛行,伸屈受限在30°以上,X線片外踝或內踝移位超過 2 cm。本組優 27例,良8例,可 4例,差 1例,優良率 82%。

3 討論

3.1 創面的處理 開放性踝關節損傷,往往外傷暴力大,常伴有廣泛的軟組織撕裂及缺損,創面污染嚴重,首先要對傷口進行徹底清創,對創面無生機的組織要徹底清除。對創面皮膚缺損較大,不能直接縫合,創面尚新鮮者,最好Ⅰ期植皮或轉移皮瓣移植覆蓋。外理傷口的原則：及早徹底清創,及早應用抗生素,清創時將骨折端靠攏,少剝離骨膜,然后Ⅰ期閉合傷口,如軟組織缺損,有張力或污染較重者,可待 5～7 d延遲縫合。

3.2 骨折脫位的處理 術中需徹底清除骨折斷端間隙的軟組織,恢復踝穴的解剖關系,保持內、外踝正常生理坡度和關節面的光整,以適應距骨后上窄、前下寬的解剖形態,盡量避免或減少創傷性關節炎的發生。外踝是維持踝關節穩定的重要因素,外踝骨折后上移,踝穴勢必增寬。外踝的側方及旋轉移位,使距骨在踝穴內失去穩定而發生移位。內踝骨折多選用空心加壓螺釘或松質骨螺釘固定;外踝骨折可選用 1/3管型、重建鋼板或腓骨遠端鋼板固定,也可行交叉克氏針固定;后踝骨折超過關節面 1/4～1/3者,需行內固定,一般用松質骨螺釘或可吸收螺釘固定。對雙踝或三踝骨折一般先復位固定后踝或外踝,然后再固定內踝。同時伴有下脛腓聯合分離者,予螺釘固定,固定時踝關節應背屈,保持踝穴應有的寬度。在患足肢下地負重前即拆除,以免影響踝關節活動或斷釘。

3.3 影響功能恢復的因素 開放性踝關節損傷由于局部軟組織較少,血液循環較差,創面感染,皮膚壞死容易發生,故應徹底創面清除,盡量避免感染發生。再者后期繼發創傷性關節炎的比例較高,故要求骨折解剖復位,堅強的固定,術后早期合理、有效的功能鍛煉是非常必要的,可以防止肌肉的萎縮和關節的僵硬,減少創傷性關節炎的發生,改善局部的血液循環,促進骨折愈合和預防其他并發癥。

[1] 陸宸照.踝關節損傷的診斷和治療.上海科學技術文獻出版社,1998：31.

[2] 王亦璁.骨與關節損傷.人民衛生出版社,2007：1515.

[3] 卓光富.開放性踝關節骨折或合并脫位的治療.中華創傷雜志,1993,1：44.

[4] 賈光明,張發元.嚴重踝關節骨折并下脛腓韌帶聯合分離 27例療效分析.長治醫學院學報,2002,16(2)：117.