鎳鈦聚髕器結合環形縫扎治療髕骨粉碎性骨折42例分析

高斌

髕骨骨折以往多采用環形縫合、鋼絲張力帶內固定等治療,對嚴重的粉碎性骨折則行髕骨切除術。作者自 2005年 1月至 2009年 12月采用鎳鈦聚髕器結合環形縫扎治療髕骨粉碎骨折患者 42例,取得了滿意的療效,回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 42例,男 28例,女 14例;年齡 26～66歲,平均 42.5歲;左側 24例,右側 18例。骨折類型：粉碎骨折無移位 16例,有移位 26例;骨折塊 3～4塊者 15例,5～6塊者 23例,6塊以上及小骨塊難以分清者 4例。本組均為閉合性骨折。致傷原因：跌傷 12例,車禍傷 16例,墜落傷14例。

1.2 手術方法 本組患者均采用連續硬膜外麻醉。取髕前正中直切口,起自髕骨上緣止于髕尖下緣,長約 8 cm,以能顯露髕骨上下極為宜。切開皮膚、皮下組織、深筋膜,在髕前深筋膜及髕腱膜之間分離,充分暴露包括骨折端在內的髕骨及兩側支持帶,股四頭肌及髕韌帶附著部。反復沖洗骨折端及關節腔內的軟組織、凝血塊,復位骨折塊,經髕骨支持帶裂口或事先切開的小口探查,若關節面對合良好,即用布巾鉗夾持固定,或用克氏針臨時固定各骨折塊,用7號粗絲線髕周環形縫合,縫合修補髕前筋膜。測量髕骨大小,選擇大小合適的聚髕器,根據各爪枝的位置,預先在髕骨上、下極股四頭肌及髕韌帶附著處分別切開 2～3個小口。以套入橡膠管以的止血鉗夾持聚髕器的腰部,將其放入 0℃～4℃的冰鹽水中浸泡大約 3 min,使用專用撐開鉗將各爪枝均勻地撐開。先將下極各枝刺入預先切開的小口內,將聚髕器腰部向髕骨體壓緊,將上極各枝也放入預定位置。以 40℃的溫鹽水復溫,促使聚髕器各枝迅速恢復記憶,向心性聚攏而固定髕骨。拔出克氏針,如嚴重粉碎性骨折,聚髕器不能完全固定各骨塊,則保留相應克氏針。屈伸膝關節,檢查髕骨上下極無移位、分離,拍片示骨折對位良好,關節面平整,縫合修補撕裂的髕骨側方支持帶,分層縫合切口,加壓包扎。

1.3 術后處理 對骨塊 3～4塊的骨折,聚髕器固定牢固,術后不用外固定,2～3 d后進行股四頭肌收縮及膝關節功能鍛煉,逐漸加大活動度;對嚴重的粉碎性骨折,術后根據情況石膏托固定 2～4周。

2 結果

本組 42例,術后隨訪 6月 ～2年。無內固定物斷裂、脫落,2～4月拍片骨折 100%愈合,切口無感染,膝關節功能滿意,無關節僵硬、瘢痕攣縮。依據陸裕樸[1]等提出的標準：①優：關節功能正常,無疼痛;②良：膝關節活動接近正常,無疼痛,輕度肌肉萎縮,下蹲稍差,行走自如;③可：膝關節屈曲受限,但大于 90°,有時疼痛,平地行走無跛行,上下樓及下蹲不便;④差：膝關節屈曲不足 90°,疼痛,跛行,下蹲困難。結果：優 26例,良 14例,可 2例,優良率 95.2%。

3 討論

3.1 髕骨是人體最大的子骨,是膝關節的組成部分,與其周圍的韌帶、腱膜共同形成伸膝裝置,是股四頭肌伸膝作用的主要支點,具有傳導并增強股四頭肌肌力、維護膝關節穩定、保護股骨髁免于遭受直接外力打擊的作用。髕骨骨折的治療應全面恢復髕骨的作用,而不是僅限于恢復伸膝裝置的連續性。以往髕骨骨折的治療方法有：保守治療、髕骨周圍縫合固定、張力帶鋼絲內固定、螺絲釘內固定等,對嚴重的粉碎性骨折,無法保留的髕骨上極或下極,則采用髕骨切除術或部分切除術。前者由于固定不堅固,常引起分離、移位,骨折畸形愈合,長時間的石膏固定,容易引起膝關節僵硬,影響功能。髕骨下極部分切除術,由于引起髕股關節接觸面錯格,導致創傷性關節炎、屈曲受限。髕骨全切除者,股四頭肌力臂縮短,收縮力減低,伸膝受限[2]。1984年張春才等[3]應用鎳鈦聚髕器治療髕骨骨折,復位滿意,固定可靠,可早期進行功能鍛煉,并發癥少,逐漸被廣泛應用。

3.2 鎳鈦聚髕器兼有復位和固定的作用,由于材料本身的性能以及爪枝形狀的特點,使其能多方向、向心性、持續自動地向骨斷端間施加聚合加壓力。鎳鈦聚髕器各爪支的連體部正位于髕骨前表面,符合張力帶固定原理,固定效果牢靠,可以早期行膝關節功能鍛煉[2]。但對嚴重的粉碎性骨折,聚髕器各爪枝難以勾抱每一個骨折塊,由于爪枝尖銳,與骨塊僅有一個接觸點,小的骨塊經一個爪支勾抱后會產生旋轉移位。因此,對本組粉碎性髕骨骨折病例,我們采用髕骨周圍縫合結合鎳鈦聚髕器的固定方法,通過縫合線和聚髕器爪枝對碎骨塊產生向心性合力,防止骨塊在冠狀面旋轉移位。對于不穩定的碎骨塊,保留相應的克氏針,可以防止碎骨塊在冠狀面和矢狀面的旋轉移位,保持骨折塊對位良好,髕股關節面平整光滑。

3.3 手術中要注意以下事項 ①選擇聚髕器大小要合適,過大易造成環抱不緊,過小則爪支不能完全復型,均可導致聚髕器脫落。髕骨復位后測量其大小,選擇較髕骨測量值縮小10%～15%的聚髕器為宜。用專用撐開鉗使聚髕器爪支均勻展開,其變形量不宜超過 8%,且要盡量避免反復的展開、復型操作,以免影響聚髕器記憶功能,減低其爪支聚合力或復型不到位,影響復位固定效果;②我們在安放聚髕器前不縫合側方支持帶裂口,而是在聚髕器安放完成術中拍片位置良好后,再予以縫合修補,以便在整個操作過程中都可通過其裂口探查髕骨關節面情況,確保關節面平整光滑;③對粉碎性髕骨骨折,成功的復位固定要求有良好的暴露。膝關節前正中切口,上下內外均可充分游離,直視下完成髕骨的復位固定,必要時還可對膝關節進行探查和修復。較傳統的膝前撗弧形切口、膝內外側弧形切口,組織剝離少,創傷小,暴露充分,操作簡單,手術時間短。且可避免膝關節周圍的隱神經髕下支受損引起皮膚麻木和撗弧形切口術后膝關節伸屈鍛煉時切口崩裂[4]。

[1] 陸裕樸,胥少汀,葛寶豐.實用骨科學.人民軍醫出版社,1991：681.

[2] 王亦璁.骨與關節損傷.人民衛生出版社,2001：1026-1032.

[3] 張春才,劉植柵,高建章,等.髕骨內固定形狀記憶合金整復器的設計與臨床應用.中華外科雜志,1989,27(11)：692-695.

[4] 黃衛國,李玉民,袁義明,等.膝前正中切口鎳鈦聚髕器治療髕骨粉碎性骨折.中華骨科雜志,2007,27(7)：514-517.