藥物治療稽留流產療效觀察

馮莉

稽留流產是指宮內胚胎或胎兒死亡后未及時排出者。稽留流產是流產的一個特殊類型,其發生的病因比較復雜,主要有：①胚胎因素：主要有父母雙方的精子和卵子基本結構-染色體數量、結構異常;②母體因素：包括全身疾病、內分泌失調、免疫異常、創傷刺激、生殖道異常、感染、不良習慣等;③環境因素：如生物、化學、物理性因素等。胚胎或胎兒死亡后滯留在宮腔內,胚胎組織機化與子宮壁粘連而不易剝離,極易造成刮宮困難,增加手術次數,增加患者痛苦,還可能發生子宮穿孔、盆腔炎等嚴重并發癥。同時死亡的胚胎或胎兒在宮腔內稽留時間過長還可能發生凝血功能障礙,導致播散性血管內凝血。故稽留流產的治療不同于其他類型的流產。需在臨床處理中引起高度重視。我院自 1998年開始使用米非司酮配伍米索前列醇用于治療稽留流產取得良好效果。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2003年 01月至 2008年 12月在我院住院治療稽留流產患者 397例。年齡 18～40歲。平均年齡 24.6歲。停經 8～16周,平均停經時間 12.36周。初孕 258例。經孕 139例。所有病例均經B超確診為胚胎停止發育及胎死宮內。婦科檢查子宮均 ＜12孕周。血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖檢查均正常。無使用米非司酮及米索前列醇禁忌證。①米非司酮禁忌證：腎上腺疾病,肝腎功能異常,糖尿病及其他內分泌疾病,血液病和血栓性疾病,與載體激素有關的腫瘤等;②米索前列醇禁忌證：心血管系統疾病,青光眼,哮喘,癲癇等。使用藥品為上海華聯制藥有限公司制造。

1.2 治療方法 第 1天上午米非司酮 50 mg口服,12 h后米非司酮 25mg口服。第 2天同第 1天。服藥前后 2 h禁食。第 3天晨起空腹口服米索前列醇 600μg。

1.3 療效評估標準 完全流產：用藥第 3天內有腹痛、陰道出血,見胚胎組織排出,出血量少于月經量或與月經量相當,排出胚胎組織 24h后 B超檢查顯示宮內無殘留組織。不全流產：用藥第 3天內有腹痛、陰道出血,有組織排出,出血量少于月經量,24 h后 B超檢查顯示宮內有殘留組織需行清宮手術或有組織嵌頓于宮頸口,陰道出血多需行清宮手術。無效：用藥第 3天內腹痛不明顯、陰道出血少,未見胚胎組織排出,B超檢查顯示宮內妊娠物仍存在。

2 結果

2.1 流產效果 397例患者中,完全流產 158例,占39.80%。不全流產 227例,占 57.18%。無效 12例,占3.02%。總有效率 96.98%。不全流產患者在行刮宮手術時均無需擴張宮頸,能順利通過 8號吸管和小卵圓鉗。所有不全流產患者均行一次刮宮手術,沒有進行二次刮宮手術。

2.2 出血量 397例患者中,出血量 ＜50 ml者 265例,占66.75。出血量 50～100 ml者 98例,占 24.69。出血量 ＞100 ml者 34例,占 8.56%。未出現出血 ＞300 ml者。

2.3 不良反應 397例患者出現腹瀉 12例,占 3%。出現惡心、嘔吐 23例。占 5.79%。出現寒戰、發熱 5例,占 1.26%。出現掌心麻木感 6例,占 1.51%。本組所有患者均未出現皮疹及過敏反應。

3 討論

3.1 米非司酮的作用 米非司酮是一種合成的抗孕激素和抗皮質激素類藥物,口服吸收迅速,在體內能與孕酮競爭結合受體,促使體內孕酮水平下降。米非司酮還可使內源性前列腺素合成增加,導致脫膜組織變形、水腫、出血、壞死、脫膜與絨毛分離,胎盤、胎膜排出,同時能使宮頸的膠原纖維降解而發生溶解,使宮頸軟化擴張[1]。米非司酮是一種較強的孕激素拮抗劑,它在分子水平與內源性孕酮競爭結合受體,調節凋亡基因促進絨毛合體滋養細胞、腎上腺細胞凋亡,并通過改變脫膜組織局局部 T輔助淋巴細胞和自然殺傷 NK細胞導致免疫循環破壞,引發胚胎、滋養細胞變性壞死,從子宮壁分離[2]。米非司酮主要作用于子宮內膜的孕酮受體,在體內與孕酮競爭受體,使體內孕激素不能發揮作用而引起脫膜組織變性,繼而發生內源性前列腺素合成釋放,使宮頸膠原組織合成減弱、分解加強,促進宮頸軟化,誘發并加強宮縮,從而促使胎兒及胎盤組織與子宮壁分離[3]。米非司酮通過誘導促凋亡基因 bax及 fas/fasl表達增加,抑凋亡基因 Survivin表達減少來誘導和促使絨毛、脫膜組織細胞凋亡,發揮抗早孕作用[4]。據翁梨駒報道,米非司酮刺激脫膜和子宮內膜間質細胞產生 PGF2α,而且米非司酮可提高子宮肌對PG的敏感性,降低 PG分解代謝所需的脫氫酶的濃度,抑制 PG分解,而子宮收縮又進一步刺激 PG產生,形成外源性 PG啟動內源性PG合成的循壞。米非司酮能孕酮對膠原組織的分解,促使宮頸軟化,成熟的作用。米非司酮能使宮頸膠原纖維降解而發生溶解,類似足月臨產宮頸擴張時PG作用后所見到的宮頸組織學變化,提示米非司酮有促進宮頸成熟擴張作用,增加子宮頸管徑,減低子宮頸對機械性擴張的阻力。

3.2 米索前列醇的作用 前列腺素(PG)是一種活躍的花生四烯酸代謝產物,受體持久存在于子宮肌層內,可在數小時內啟動內源性花生酸甘碳四烯酸的產生,引起宮縮。其中 E族和 F族 PG最為重要,特別是 E族,對子宮有高選擇性并有明顯的促宮頸成熟作用。米索前列醇是前列腺素衍化物,是一種合成的 PGE類似物,既保留了 PGE1原有的活性,又克服了天然PGE1許多缺點,它對各期子宮均有收縮作用。口服可快速吸收,30 min達高峰,具有 PGE的作用,故可使宮頸纖維組織軟化、擴張,引起子宮平滑肌收縮,有利于胚胎排出。米索前列醇可使膠原分解酶活性增加,引起膠原纖維分解,并排列疏松,使宮頸伸展性增加,宮頸變短,并可在宮縮的協同作用下迅速擴張,同時可興奮子宮肌,誘發宮縮,導致宮內壓升高,增加了內源性前列腺素的分泌。具有軟化宮頸,抑制宮頸膠原合成。增強子宮張力極宮內壓力作用。

3.3 米非司酮配伍米索前列醇用于治療稽留流產的優點米非司酮配伍米索前列醇的應用發揮了收縮子宮和擴張宮頸的協同作用。有利于稽留流產者已機化萎縮的胚胎組織從宮腔脫落。加速了自然排空宮腔內組織的過程。降低了刮宮手術的難度。減少了刮宮次數,從而減少術后宮腔粘連、感染等并發癥。由于宮頸軟化和受容性增加降低了宮頸損傷、子宮穿孔的危險性。因清宮或嵌刮手術時無需擴宮避免了人流綜合征的發生。米索前列醇可誘發宮縮,致使內源性 PG產生,使子宮平滑肌收縮而減少出血量。另外口服給藥方便、無痛苦,患者易于接受。

3.4 米非司酮配伍米索前列醇用于治療稽留流產的注意事項 鑒于稽留流產的臨床特點,容易造成手術困難,發生子宮穿孔、感染等嚴重的手術并發癥,引起凝血功能障礙,發生嚴重出血。故在治療時應高度重視。術前除了進行血常規、心電圖、肝腎功能檢查外。還應進行凝血功能檢查,測定纖維蛋白原、凝血酶原時間、,必要時進行 3p試驗。對凝血功能有異常傾向的患者術前應做好輸血準備。對有凝血功能障礙者應先于治療后再進行手術。雖然米非司酮配伍米索前列醇用于治療稽留流產安全、方便、有效、并發癥少。但仍建議在有輸血及急診手術條件的醫院住院使用,以確保醫療安全。

[1] 王晨紅.米非司酮在引產中的應用.中國實用婦科與產科雜志,2002,18(5)：267.

[2] 錢芳.米非司酮對胎兒的影響.中國計劃生育學雜志,2004,199(1)：59.

[3] 王秀鳳,李彩蓮.米非司酮與乙烯雌酚用于過期流產 38例臨床體會.基層醫學論壇,2006,10(6)：557.

[4] 宋淑芳,宋靜慧.米非司酮誘導早孕絨毛及脫膜組織細胞凋亡的研究.中國實用婦科與產科雜志,2006,22(5)：383.