56例急性胸痛患者的急診室護理體會

項海青

胸痛是常見急診癥狀之一,胸痛的部位、性質、程度有時的確能反映出疾病的特征,但有時與病情并不完全成正相關。有的胸痛發生后不久即可猝死,有的胸痛對健康卻無關緊要,病因不一,預后懸殊很大。入急診室就診的胸痛患者多為急性,疼痛較劇,程度表現很重,預后可能極差。合肥市第二人民醫院自 2008年 10月以來,急診室收治的 56例急性胸痛患者經及時的處理,皆改善了預后,部分患者節約了費用,減少了不必要醫療資源浪費,現總結如下。

1 一般資料

選擇 2008年 10月至 2010年 3月合肥市第二人民醫院急救醫學中心急診室收治的 56例急性胸痛患者,其中男 38例,女 18例。年齡 19～78歲。急性心肌梗死 12例,不穩定性心絞痛 7例,穩定性心絞痛 9例,主動脈夾層動脈瘤 2例,心包炎 2例,肺炎 4例,支氣管炎 2例,肺栓塞 1例,氣胸 4例,液氣胸 2例,胸腔積液 3例,帶狀皰疹 2例,肋間神經痛 2例,心臟神經官能癥 4例,其他 2例。

2 護理措施

急性胸痛患者到達急診室后,護士是第一位接待者,對胸痛一旦明確診斷的高危患者,采取及時、有效的護理措施,使病情得以緩解,對改善預后極其重要。

2.1 注意觀察臨床表現 應注意觀察患者的表情是否痛苦、淡漠、自然,難以忍受還是尚能忍受,面色蒼白、有無大汗;明確胸痛的部位、性質、程度、有無放射及持續的時間,左側、右側、胸骨中后端、后背痛,疼痛呈壓迫性、燒灼感、針刺樣、波動性,程度是否劇烈,持續時間幾分鐘、幾十分鐘、甚至數小時持續不緩解;有無皮膚損害、異常隆起;疼痛部位可否捫及、有無固定壓痛點;含服硝酸酯類藥物或使用鎮痛類藥物疼痛是否緩解。同時,要做好血壓、呼吸、心率、心律的監測,觀察是否正常[1]。以上所有情況并及時報告診視醫師,以幫助及時明確診斷,以利治療,改善預后。

2.2 高危患者護理措施 急性胸痛患者中患急性心肌梗死、不穩定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤、肺栓塞、大量氣胸和胸腔積液患者屬高危患者,有猝死可能,應引起足夠重視。一旦初步診斷系此類患者,立即開通靜脈通道,以隨時需要投用急救藥物。必要時使用靜脈留置針,對于血壓過低或循環差者,立即行深靜脈穿刺,以便準確觀察循環情況。同時予以吸氧,以提高動脈血氧濃度,改善組織缺氧,也利于緩解疼痛,穩定患者情緒。①經心電圖、心肌酶學、肌鈣蛋白、影像學、D-二聚體及聯系既往有下肢靜脈血栓史等檢查后確定為急性心肌梗死或肺栓塞患者,如發病時間在溶栓時間窗內,即可遵醫囑在急診室予以溶栓,因血栓形成的時間越長,纖維蛋白凝血愈硬,越難被溶栓劑溶解。首先要詢問患者是否有腦血管病史、活動性出血、消化性潰瘍、近期大手術或外傷史等溶栓禁忌證[2];溶栓前還要檢查血常規、血小板,血漿凝血酶原時間、活化部份凝血活酶時間、血漿凝血酶時間、血漿纖維蛋白原和血型,準確迅速地配制并輸注溶栓藥物,觀察患者用藥后是否出血,有無寒戰、發熱、皮疹等過敏反應,一旦出血嚴重應立即中止治療,緊急處理。使用溶栓藥物后,應定時描記心電圖,注意有無再灌注后的一過性低血壓和心律失常,抽血查心肌酶,詢問患者疼痛有無緩解[3]。溶栓結束后觀察病情穩定,可轉入病房進一步治療。本病例有 6例急性心肌梗死患者在急診室予以溶栓治療后轉入病房,效果明顯;②主動脈夾層動脈瘤患者猝死危險度高,需特別引起重視[4]。急性胸痛表現為突發劇烈疼痛,呈撕裂樣,且向肩背部、腹部放射,測雙上肢、下肢血壓及脈搏不等,結合既往有高血壓病史,初步診斷主動脈夾層動脈瘤成立。立即遵醫囑予以硝酸酯類藥物降血壓,并密切監護血壓;同時予以 β-受體阻滯劑控制心室率,并密切監護心室率;另外,積極配合床邊心電圖、床旁超聲、床邊胸片及護送至影像科行 CT動脈血管造影檢查等,病情趨于穩定后轉血管外科或介入科進一步治療。本組有 1例升主動脈夾層動脈瘤患者,在急診室予以積極降血壓后病情平穩,后轉血管外科保守治療,病情穩定后出院;③大量氣胸和胸腔積液患者亦屬高危患者,如發病急亦可危及生命。一旦明確診斷可立即在急診室行胸腔穿刺,引流氣體、液體,緩解肺壓迫癥狀,降低縱膈擺動風險,可以挽救生命。本組 2例大量氣胸、1例胸腔積液在急診室直接穿刺,緩解了病情。

2.3 一般患者護理措施 對于以急性胸痛就診的穩定性心絞痛、少量心包積液、肺炎、支氣管炎、少量氣胸、少量胸腔積液、帶狀皰疹、肋間神經痛、心臟神經官能癥患者等,在遵醫囑積極對癥鎮痛治療的同時協助醫師穩定患者情緒,部分對心血管急癥有恐懼心理的既往有高血壓病史的老年患者,更要及時消除他們的恐懼心理。但是有報道以胸腔積液作為第一表現而就診的肺栓塞患者[5],需注意鑒別。

3 心理護理

所有入急診室就診的急性胸痛患者都要予以心理護理,護理人員應十分尊重患者,細致觀察病情,技術操作嫻熟,態度要和藹、耐心,護理要周到,不怕麻煩,認真做好患者的生活護理,耐心傾聽他們的訴說,理解患者,同情患者,以取得患者的信任,使他們保持最佳心理狀態,增強治愈的信心,有利于疾病的恢復。對高危的急性胸痛患者,心理護理更是尤其重要,穩定患者情緒,消除其恐懼心理,增強其戰勝疾病的信心對改善疾病預后有積極的意義。

4 體會

急性胸痛是急診室常見急癥之一,其病因繁多。包括常見的心血管系統急癥：如急性心肌梗死、不穩定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤、急性心包炎等;呼吸系統急癥：如肺炎、支氣管炎、氣胸、胸腔積液、肺栓塞等[6];消化系統急癥：如食管破裂、食管炎等;以及帶狀皰疹、心臟神經官能癥、外傷性的胸痛,對于外傷性胸痛我們沒有選擇。

我們對不同的病情患者給予了不同的護理。首先,對病情高危的患者在積極配合醫師完成急救的同時,通過心理護理解除他們的思想負擔、思想顧慮,積極地配合治療;護士應密切觀察病情變化,及時、認真的對患者進行體檢,并作全面客觀的分析和了解,以免誤診。其次,對疼痛表現很明顯而病情確實非高危的明確診斷患者,分別給子不同的處埋,把心理護理放在首位。對于非器質性胸痛患者首先從患者的切身感受出發,關心、愛護他們,解決他們的思想問題,只要將心身護理結合起來,才能使患者早日恢復健康。

[1] 王一鏜.急診醫學(試用版).學苑出版社,2001：69-72.

[2] 王吉耀,廖二元,胡品津.內科學.人民衛生出版社,2005：293.

[3] 李玫,康曉梅.胸痛的早期識別及護理對策.實用臨床醫藥雜志(護理版),2006,2(5)：34-35.

[4] 劉文華.主動脈夾層動脈瘤臨床護理體會.中國實用醫藥,2010,5(19)：197-198.

[5] Doboszynska A,Koae M,Koae K,Wietlik E,et al.Pleuritis as the first symptom of pulmonaryembolism：a case report.journal of physiology and pharmacology,2007,58,(5)：129-133.

[6] 謝苗榮,孫雪蓮,畢銘華等譯.急診醫學手冊(原書第二版).化學工業出版社(醫學出版分社),2008：14-16.