80例外周導(dǎo)入中心靜脈置管在腫瘤化療患者中應(yīng)用的護理

連碧霞 鄭群英 張碧云

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種經(jīng)外周肘窩前靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)。適用于長期持續(xù)或間歇的靜脈輸液治療、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、老年人輸液,還可用于社區(qū)、家庭的長期營養(yǎng)支持治療。由于化療是惡性腫瘤患者主要的治療手段。因此建立一條好的安全的可重復(fù)使用的靜脈通道,避免了反復(fù)靜脈穿刺所造成的痛苦,更重要的是可以避免化療藥物及強烈刺激性藥物對外周靜脈的損傷和局部組織的刺激,從而保證化療全過程的順利完成。我科從 2007年 11月至 2010年 4月共對 80例患者實行了PICC術(shù),通過加強PICC置管前后的健康教育,導(dǎo)管的維護和正確使用,置管后的護理和并發(fā)癥的預(yù)防效果滿意。隨著PICC在臨床的廣泛應(yīng)用,我們愈來愈深刻的體會到嫻熟的置管技術(shù)固然重要,但置管后的護理更為重要,現(xiàn)就置管前后的護理總結(jié)如下。

1 一般資料

80例患者年齡最大 82歲,最小 11歲,72例為化療患者,8例為需要長期營養(yǎng)支持患者,其中一例需 24h持續(xù)鎮(zhèn)痛患者,時間最長已達 10個月(帶管中),最短 21d,平均置管時間 4個月。

2 方法

2.1 選擇合適的靜脈 評估患者的靜脈狀況,首選貴要靜脈,其次為肘正中靜脈、頭靜脈。

2.2 測量定位 測量雙側(cè)上臂肘上 4cm處的臂圍,測量置入導(dǎo)管的長度,測量時手臂外展 90°,從預(yù)穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下返折至第二前肋間隙,將所測長度減去3～4cm即為置入導(dǎo)管的參考長度。

2.3 穿刺點的消毒 打開無菌包,戴無菌手套,將第一塊治療巾墊于手臂下,按無菌操作原則,消毒穿刺點,先用 75%酒精棉球脫脂 3遍,再用安尓碘消毒 3遍,范圍 10cm×15cm以上,更換無菌手套,鋪第二塊治療巾,鋪洞巾,建立無菌區(qū)域。

2.4 預(yù)沖導(dǎo)管 用 10～20ml的生理鹽水預(yù)沖 PICC導(dǎo)管,潤滑親水性導(dǎo)絲,抽導(dǎo)絲至比參考長度短 0.5～1.0cm處,在預(yù)計刻度處,用切割器切去多余導(dǎo)管,用另一 10～20ml生理鹽水預(yù)沖可來福接頭(正壓接頭)。

2.5 靜脈穿刺置入 PICC 以 15°～30°角進行穿刺,見回血后壓低角度,平行進針 0.5cm,保持針的位置并向前推進導(dǎo)入鞘,讓助手松止血帶,患者松拳,撤去針芯,均勻緩慢將導(dǎo)管送入靜脈,當(dāng)導(dǎo)管送至患者肩部時,囑患者將下頜靠近穿刺側(cè)肩部,以免將導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。送導(dǎo)管至預(yù)計長度,抽回血,見回血,沖洗導(dǎo)管,撤出導(dǎo)入鞘,左手固定圓盤,右手將導(dǎo)絲撤出,接上可來福接頭,用無菌生理鹽水進行脈沖式?jīng)_管,并行封管。

2.6 固定導(dǎo)管,覆蓋無菌敷料 安尓碘、酒精棉球再次消毒穿刺點周圍皮膚,穿刺點可用紗布按壓 2～5min吸收滲血,在穿刺點上放一小塊紗布,將體外導(dǎo)管呈S形彎曲,覆蓋透明敷貼于穿刺部位、導(dǎo)管、圓盤,妥善固定。

2.7 X線檢查確定導(dǎo)管尖端位置 送患者拍胸正位片,確定導(dǎo)管尖端位置,導(dǎo)管最理想的位置應(yīng)位于第 2肋間隙水平上腔靜脈內(nèi),記錄有關(guān)護理記錄。遵囑輸液治療。

3 PICC置管后的護理

3.1 心理護理 由于PICC置管術(shù)是一項新開展的技術(shù),患者缺少這方面的知識,擔(dān)心是否疼痛,置管時間的長短對身體的影響,插管前多有緊張的心理,應(yīng)根據(jù)具體情況,針對性的進行宣教,耐心說明置管的目的、存在風(fēng)險、置管前后注意事項以及 PICC的優(yōu)越性,以增加患者的信心,消除顧慮,取得合作。

3.2 預(yù)防感染

3.2.1 積極治療預(yù)防導(dǎo)致感染的內(nèi)在因素 惡性腫瘤患者長期的免疫功能低下、消瘦、惡液質(zhì),直接影響機體的抗感染能力,因此必需保持室內(nèi)通風(fēng)換氣,給予高蛋白、高維生素、高熱量、清淡、易消化的營養(yǎng)飲食,并遵醫(yī)囑給予免疫輔助治療。

3.2.2 靜脈炎的預(yù)防

3.2.2.1 選擇合適型號的硅膠 PICC導(dǎo)管(一般成人 4Fr為宜)。在插管時動作宜輕柔,避免損傷血管壁和周圍組織,置管操作時勿將帶手套的手直接接觸導(dǎo)管,以免手套上的滑石粉附著于管壁帶入血管內(nèi)引起靜脈炎。

3.2.2.2 嚴格無菌技術(shù)操作。每次消毒時,消毒液不可過多,且要等到自然風(fēng)干后再行穿刺或粘敷貼。否則消毒液可沿穿刺道侵入血管造成化學(xué)性靜脈炎。

3.2.2.3 每周更換敷貼 1～2次,更換敷貼時必須做好導(dǎo)管及周圍皮膚的消毒。消毒范圍至敷貼外 1～2cm。每次消毒3遍以上,采取順道逆時針的消毒法,這樣能夠有效地清除汗毛周圍的細菌,保持局部皮膚的無菌環(huán)境,防止細菌污染。換藥時還必須觀察穿刺點周圍皮膚的情況,是否有紅、腫、熱、痛及化膿等。“0”點是否在穿刺點處(BD),當(dāng)導(dǎo)管外移時切不可重新插入,應(yīng)嚴格消毒,把導(dǎo)管固定在敷貼內(nèi),妥善固定,當(dāng)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管自行進入體內(nèi)時,采取無菌技術(shù)退出導(dǎo)管,以保持“0”點在穿刺點處,而后妥善固定,并保持局部的無菌狀態(tài)和周圍的清潔干燥。這樣可以防止細菌性靜脈炎的發(fā)生。

3.2.2.4 因留置導(dǎo)管是一種有創(chuàng)的侵入性操作,導(dǎo)致感染的病原菌主要來自于醫(yī)務(wù)人員的手和患者的皮膚,因此必須加強護理人員的無菌觀念,防止交叉感染。每次操作前應(yīng)嚴格洗手,換藥,配藥,連接輸液導(dǎo)管,推注藥物時應(yīng)嚴格無菌操作。可來福接頭每周更換一次,消毒可來福接頭必須達 10s,并待自然風(fēng)干后才能進行操作治療。

3.3 預(yù)防導(dǎo)管移位和脫出

3.3.1 導(dǎo)管移位是指導(dǎo)管移動但功能沒有喪失,能繼續(xù)使用,而導(dǎo)管脫出是指導(dǎo)管意外脫出或移動,致使不能繼續(xù)使用。其主要原因是固定不當(dāng),活動過度。患者對留置的導(dǎo)管自我護理重視不夠。

3.3.2 預(yù)防護理措施

3.3.2.1 妥善固定 目前我們多數(shù)使用的是美國 BDPICC導(dǎo)管。固定方法是將固定圓盤置于距穿刺點 3cm處,采用 3 M或 3L10cm×8cm規(guī)格敷貼,以穿刺點為中心固定導(dǎo)管,外露部為采用“S”固定。將敷貼覆蓋住固定圓盤,再用 3L輸液敷貼妥善交叉固定,避免拔出。

3.3.2.2 更換敷貼時要等消毒液自然風(fēng)干后覆蓋,必須平整緊貼,用雙拇指在敷貼表面輕輕摁緊,這樣可防止周邊起毛敷貼不緊,導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。

3.3.2.3 每周換藥 1～2次,發(fā)現(xiàn)敷貼松動時及時更換,換藥時敷貼應(yīng)朝向心方向揭開,并用手固定圓盤。輕輕揭開,防止將導(dǎo)管拔除。

3.3.2.4 避免劇烈運動或提重物。做好健康宣教,增強患者對導(dǎo)管的自我護理意識。

3.4 預(yù)防導(dǎo)管堵塞

3.4.1 導(dǎo)管堵塞分類及原因 血栓性堵塞,血液返流在管腔內(nèi)形成血凝塊和血栓所致,非血栓性堵塞是由于導(dǎo)管扭曲,打折,藥物結(jié)晶沉積,異物顆粒填塞。如發(fā)現(xiàn)輸液速度變慢或停止,沖管時阻力加大或無法沖管并無法回抽時判斷為導(dǎo)管堵塞。

3.4.2 預(yù)防護理措施

3.4.2.1 置管后采用無針密閉正壓接頭(可來福),由于自身具有正壓性,可避免血液回流形成血栓。

3.4.2.2 正確的沖管、封管 在常規(guī)輸液結(jié)束后,輸注血制品,高濃度藥物尤其是脂肪乳、甘露醇后應(yīng)及時沖管,用 10～20ml生理鹽水采用脈沖方法注入,剩余最后 1ml液體時,一次性注入封管,也可用含 50～100u/ml肝素鈉鹽水溶液 1ml封管。采用邊推注活塞邊撤注射器,以達到正壓封管。治療間歇期應(yīng)每日用 10～20ml生理鹽水沖管一次;也可用生理鹽水 10～20ml溶液沖管,再用含 50～100u/ml肝素鈉鹽水溶液 1ml封管,每周一次。

3.4.2.3 注意藥物間的配伍禁忌,避免單獨使用微量推注泵,應(yīng)用時應(yīng)配有維持液,護理人員加強巡視及時更換輸液瓶。

4 小結(jié)

PICC導(dǎo)管為腫瘤化療及需要長期輸液的患者提供了一條無痛性治療途徑,減少了護士的工作量,提高了工作效率,本科患者置管后確保化療過程順利進行,經(jīng)嚴格執(zhí)行上述護理措施均未發(fā)生感染等并發(fā)癥。由此可見,成功的穿刺置管后更離不開細致全方位的導(dǎo)管護理。預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵:①建立標準的操作流程;②護理人員的培訓(xùn)教育;③持續(xù)的護理質(zhì)量改進和質(zhì)量管理。