腹腔鏡 TME、臀大肌轉移原位肛門重建術的近期療效分析

許超宇 顧林銘 何紅平 黎琰 夏文華

臨床上經常遇到一些低位直腸癌患者,需要切除肛門行腹壁結腸造口而拒絕手術治療。我科自 2006年 8月至 2008年 9月對不愿接受m iles手術的超低位直腸癌、肛管癌的患者實施腹腔鏡直腸全系膜切除(TME)臀大肌轉移原位肛門重建手術 56例、miles手術 51例,其余 71例行其他手術。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究組共 56例、男 36例、女 20例。年齡 31～71歲、平均 52歲,其中腺癌 54例(中分化 26例,低分化 28例),肛管鱗癌 2例,術后直腸癌 Dukes分期,B期 37例、C期19例。 對照組 51例,男 33例、女 18例,年齡 30～ 75歲,平均59歲,中分化腺癌 32例,低分化腺癌 19例,術后 Dukes分期,B期 30例、C期 21例。

1.2 方法 超低位直腸癌、肛管癌手術分腹、會陰兩組同時進行。腹部組;氣管插管靜脈復合麻醉、頭低足高截石位,“五孔法”入腹。臍上一個 1cm置鏡觀察孔,平臍雙側腹直肌外各一個 0.5cm、左麥氏點一個 0.5cm副操作孔,右麥氏點一個 1cm主操作孔,術者立于患者右側。超聲刀切開乙狀結腸內側腹膜,進入Tolds筋膜,沿該筋膜分離裸露腸系膜下動脈,距根部 3cm處,鈦夾夾閉后切斷,同法處理腸系膜下靜脈,保護好左輸尿管,左生殖血管,交感神經干,切開乙狀結腸外側腹膜沿 Tolds筋膜與內側相通,于骶髂前進入盆腔壁層筋膜、直腸臟層筋膜間隙,沿該間隙銳性分離達肛提肌平面,保護左右下腹下神經分支,保護盆腔神經及雙側輸尿管,直腸前壁沿 Denonvillers筋膜間隙分離,男性注意保護精囊腺、輸精管,將直腸上部及部分下部徹底游離并于骶前與會陰組相通。會陰組;于右坐骨結節內上方沿臀大肌走行方向,作一長約 7cm縱行切口,游離一束約 7cm×3cm肌束,保護基底血管及神經,皮下打隧道。按 Miles手術方案,行會陰部清掃、切除肛門及腫瘤,將已游離的臀大肌束通過皮下隧道拉至原肛門處,固定于左坐骨結節,結腸斷端從臀大肌束中間穿過后,縫于會陰皮膚上。

2 結果

兩組 107例手術順利,無手術死亡、心肺并發癥病例。研究組腹壁無大切口損傷明顯減少。平均術后 1.2天,下床活動時腹壁輕微壓痛,應用止痛藥治療平均 1.2天;新肛門排便、排氣時間平均 1.5天。術后第三天開始新肛門收縮功能訓練每次 10分鐘,2次/d,平均 39天排便有感覺,干便可控、平均 3.5次/d大便,新肛門測壓 96mm水柱以上,對照組平均 3.6天下床活動、止痛治療時間平均 3.6天,腹壁肛門排氣、排便時間 3.9天。39天無排便感覺、大便次數無法統計(無明顯規律)。肛門測壓 18mm水柱以下。

3 討論

我國直腸癌的一個顯著特點是以中下段直腸癌居多,約占直腸癌的 75%[1]。直腸TME治療直腸癌大大降低了腫瘤的局部復發率[2]。近年來興起的微創外科對患者腹壁損傷大大減輕,使患者受益匪淺。本組 47例直腸癌患者(癌腫遠端距肛門全部在 4cm以下)均要求不改道。腹部行腹腔鏡下直腸TME。既降低了腫瘤局部復發率,同時大大減輕了患者的腹壁創傷[3]。此外轉移臀大肌替代肛門外括約肌在會陰處重建肛門減輕了患者心理壓力,新肛門通過鍛煉,具有較好的控便能力,干便可控,平均每日大便 3.5次,白天幾乎無大便排出,排便大都集中在上床后臥位時間,這主要是臀大肌為軀體隨意肌。白天站立位該肌處于緊張狀態,對肛門保持括約功能。臥位時該肌處于松弛狀態,對肛門括約功能減弱,故大便易于此時排出?；颊邔Υ俗晕腋杏X滿意。由于本術式應用時間短,病例數少,腫瘤復發與轉移及遠期療效有待于病例積累后研究[4]。本組術式從理論上減少腫瘤局部復發,減輕腹壁損傷,從原會陰處重建肛門,新肛門有良好的控便功能。不影響白天工作,提高了患者的生活質量,值得臨床推廣應用。

[1］王宇昆,楊向東,陳加里,等.全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌 48例分析.實用腫瘤學雜志,2007;21(3):251-252.

[2］彭仕駿,陳少湖,等.全直腸系膜切除在低位直腸癌保肛手術中的應用.中華腫瘤雜志,2005;27(5):319.

[3］鄭民華.低位直腸癌的腹腔鏡治療.實用腫瘤學雜志,2007;22(3):201.

[4］尹路.應用內括約肌切除術治療低位直腸癌的現狀與思考-在根治的基礎上挑戰2cm法則的極限.實用腫瘤學雜志,2007;22(3):208.