改良 Lichtenstein無張力疝修補手術治療成人腹股溝疝的探討

郭盛旗 李四明 王五永

因在行腹股溝充填式無張力疝修補術手術過程中,發現部分患者術后有充填區不適異物感,且費用較高。我們依據過去行 Bassini手術的經驗,自 05年以來嘗試用改良的 Lichtenstein無張力疝修補手術治療成年男性腹股溝疝,效果良好,現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 患者均為男性,年齡 35～82歲的腹股溝疝患者,其中 I型[1]26例次 II、III型 51例次,Ⅳ型 5例次。斜疝57例 60側,直疝 9例 11側,復發疝 11例 11側。合并高血壓2 1例,冠心病 6例,慢支 5例。

1.2 手術方法 患者手術禁忌同Bassini,多采用連續硬膜外的阻滯麻醉,有麻醉禁忌或麻醉失敗者采用局部浸潤麻醉。行恥骨結節至內環內上方切口,切開皮膚皮下及腹外斜肌腱膜,充分游離其與腹肌及腹股溝韌帶之間隙,外側至腹股溝韌帶,內側至腹直肌鞘返折,下方越過恥骨結節表面 2 cm以上。充分游離精索,在內環附近切開精索外筋膜提睪肌和精索內筋膜,在精索內上方可見白色之疝囊,如疝囊較大進入陰囊,可將疝囊切開分離至頸部,遠端前壁部分切除使呈匙狀開放不作特殊處理。如系小疝囊或直疝將疝囊荷包縫合后內翻入腹腔,注意保護疝內容物。用 5×10 cm聚丙烯補片,裁剪成呈錐形,遠端呈足趾狀,近端依據內環位置在補片上裁一約0.5 cm小孔,以容納精索通過,如精索過粗可離斷部分提睪肌。我們一般在恥骨筋膜上固定一針,在內側近恥骨部聯合腱,在外側腹股溝韌帶起始部各用 3-0微喬線固定一針,使腹外斜肌腱膜縫合后新成形之外形剛能通過一食指尖以備精索通過。

后在內側腹直肌鞘返轉部腱,外側腹股溝韌帶各縫合 3～4針固定補片。兩尾端重疊并與腹內斜肌間斷縫合 2～3針,使呈鉚釘狀并使內環口成形至 0.5 cm左右,以避免補片移位或壓迫精索血管。裁剪之補片保持平整無明顯張力和卷曲。后將精索置于補片前方,依次縫合腹壁諸層。手術中盡量保護骼腹下神經和髂腹股溝神經及生殖支,盡量不作游離。如確系補片壓迫一般于神經穿出處離斷。術中盡量減少分離過多組織,僅使用電凝止血使無活動性出血,一般不用電刀。術后沙袋壓迫 6～8 h。

2 結果

77例患者共施行了 82側改良Lichtenstein無張力疝修補術,手術時間 60～90min,抗生素預防性應用,術后 2天可下床活動。對原有疾病進行處理,減少腹壓增加因素。術后 7天拆線,切口無感染,無積液抽液者,無圍手術期死亡,無頑固性疼痛者,陰囊水腫 8例 2～4周后自愈。

3 討論

Lichtenstein 1984年首次開展無張力疝修補術,由于其手術路經和傳統 Bassini類似,方法簡便而得以推廣,我們選用聚丙烯單絲補片具有良好的生物相容性,同時補片的空隙710μm多形核,粒細胞能自行進出,不適合隱藏直徑 1μm的細菌。具有良好的抗感染能力。術后切口處外壓沙袋 6～8h對避免術區血腫和積液形成有一定的預防作用[2],我們術中常規應用 3-0微喬可吸收線亦減少了感染因素和疼痛因素。而分離和去除睪提肌,為預防復發措施之一[3]。術中切斷神經雖解決了神經卡壓問題,但可減退腹三角皮膚感覺和喪失提睪肌反射[4],這點要和患者講明。本組未選擇 35歲以下患者是因為考慮到:①補片可能對生育的影響;②馬頌章建議對于 20歲以下年輕人要盡量使用組織修補[5]。

在臨床實踐中我們發現將補片內側固定于腹直肌鞘返折處更牢固,擴大了補片范圍,而補片兩尾端重疊并與皮下環上方肌肉表面鉚釘狀縫合補片尾端更不易卷曲滑動。單純平片修補也大大地減低了成本,減輕了患者負擔。而術中精細操作和局限性的分離也減少了出血和積液的發生。

我們認為本術式操作簡單,療效確實,并發癥少,費用低,便于基層醫院推廣。

[1] 中華外科學會疝和腹壁外科學組.腹股溝疝股疝和腹壁切口疝手術治療方案(本案).中華實用外科雜志,2001:21(10)插頁

[2] 許軍,劉昶,麻勇.腹股溝疝修補術人工材料感染的防治對策.中國實用外科雜志,2006,26(11):828-829.

[3] 馬頌章,韓加剛.無張力疝修補手術的回顧和展望.中國實用外科雜志,2006,26(11):813-814.

[4] 趙渝,王剛.腹股溝疝修補術后慢性疼痛的原因和治療.中國實用外科雜志,2006,26(11)826-828.

[5] 馬頌章.疝和腹壁外科疾病治療中的幾點建議.臨床外科雜志,2008,16(1):29.