三聯手術治療青光眼并白內障臨床分析

張瑞君

青光眼合并白內障是臨床常見致盲病,手術方法很多。我們自 2007年 10月至 2009年 12月采用小切口白內障囊外摘除人工晶體植入 +小梁切除切除治療 30例(30眼),取得良好效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 30例(30眼),其中男 17例,女 13例,年齡 50～76歲;急性閉角型青光眼 24眼,開角型青光眼 6眼。術前視力:光感 8例,手動 ～眼前指數 13眼,0.02～0.49眼。眼壓:最高 70 mm Hg,最低 28 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.2 術前準備 術前用藥將眼壓降至正常或接近正常。術前術眼均滴科恒眼水及樂可眼水至少 3 d以上。術前 1 d停用縮瞳劑,術前半小時靜脈滴注 20%甘露醇 250m l,術前 30 min復方托品酰胺散瞳 3次。

1.3 方法 球周麻醉。加壓軟化眼球。上直肌縫線固定,做以穹隆為基底的結膜瓣。術區鞏膜充分止血,以角膜緣為基底做 4mm×3mm大小 1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣,分離至角膜緣內 1mm,分離至角膜緣后界 1mm時向兩側擴大板層切口至 6mm作鼻側或顳側側切口,穿刺前房,前房注入黏彈劑。連續環形撕囊或截囊術。水分離松動晶狀體核,使其浮起。擴大角膜緣切口 6～7mm。用注水圈匙娩出晶體核,常規吸凈皮質。注入黏彈劑。植入人工晶體于囊袋內,調整人工晶體位置。卡米可林縮瞳。鞏膜瓣下切除小梁組織 1.0mm×2.0mm,并作相應部位的虹膜周邊切除。置換出黏彈劑。以10-0尼龍線縫合角膜緣切口 2針,鞏膜瓣 2針,先打活節,自側切口注入BSS液,使前房恢復。觀察鞏膜瓣下緩緩滲水,調整結扎縫合線,結膜瓣連續縫合。術畢結膜下注射慶大霉素2萬 U及地塞米松 2mg。

2 結果

2.1 視力 術后全部患者都感到視力較術前提高,術后 3個月時 28眼視力好于 0.1,1例術前 3個月時視力 0.08,查眼底為嚴重的老年黃斑變性;1眼視力為 0.04,查眼底有明顯視神經萎縮,C/D=0.9。

2.2 眼底 手術前平均眼壓 29.6mm Hg;術后 12個月 29眼平均眼壓 14.5mm Hg;另 1眼眼壓給予抗青光眼藥物后降至24mm Hg。

2.3 濾過泡 術后第 1天即可見彌散,飽滿的濾過泡者 19眼,每日按摩后形成飽滿濾過泡 5眼。術后 12個月功能性濾過泡者 26眼,無明顯濾過泡但眼壓正常者 3眼,包裹性囊樣濾過泡 1眼。

2.4 并發癥 術后時期角膜后彈力層皺褶 6例,均于術后 1周內消失,前房內少量積血 2例,術后 3～4 d吸收;人工晶體表面纖維素性滲出膜1例,經局部激素及散瞳的治療后吸收,所有病例未見一過性高眼壓和明顯的大于淺Ⅰ級的淺前房,1周后眼壓均 ＞5mm Hg。

3 討論

青光眼合并白內障是老年人的常見病,我國人民生活水平的提高,越來越多的患者要求一次手術同時治療青光眼和白內障手術,不但達到降低眼壓的目的而且要提高視力。如僅行濾過手術降眼壓治療青光眼。由于手術的損傷,術后炎性和眼壓的變化,改變了房水成分和眼內代謝的紊亂,導致白內障加重需行白內障手術,增加了手術的難度,造成眼部兩次損傷[1]。對青光眼合并白內障,特別是對于 60歲以上,視力低于 0.4的過渡期白內障采用小切口白內障囊外摘除人工晶體植入+小梁切除的聯合手術,僅一次手術即可控制眼壓,恢復有用視力[2]。采用的小切口三聯手術,與傳統的抗青光眼白內障手術相比,組織損傷輕,創傷愈合快,角膜散光小,視力恢復快。術中最重要的是在作好小梁切除后作一個偏大的可靠的虹膜周邊切除,鞏膜瓣及角鞏緣切口各縫合 2針,先打活節,自側切口注入BSS液,使前房恢復正常深度,指測眼壓接近正常或稍高,然后以使鞏膜瓣下緩緩滲水為依據,調整縫線的松緊,滿意后打節結扎。青光眼常導致角膜內皮細胞數量和形態改變,故術中注意保護角膜內皮尤為重要[3]。避免在撕囊、娩出晶體核及植入人工晶體時損傷角膜內皮。術中需多次足量使用黏彈劑,切口需與核的大小相適應,內切口大于外切口,娩核前,術中要充分進行水分離,將核周松軟皮質與硬核分離,并撥動晶體核使核游離,核下及前房注入足量黏彈劑。盡可能選用質量較好的BSS液,同時避免沖洗速度和壓力過高。

結果顯示,術后時期角膜后彈力層皺褶 6例,均于術后 1周內消失,前房內少量積血 2例,術后 3～4 d吸收;人工晶體表面纖維素性滲出膜1例,經局部激素及散瞳的治療后吸收,所有病例未見一過性高眼壓和明顯的大于淺Ⅰ級的淺前房,1周后眼壓均 ＞5mm Hg。表明小切口白內障囊外摘除人工晶體植入 +小梁切除切除治療白內障并青光眼療效滿意。

[1］胡超雄.白內障超聲乳化及人工晶體植入聯合小梁切除術臨床觀察.眼外傷職業眼病雜志,2000,22(3)285.

[2］孟永安.青光眼合并白內障治療.中華眼科雜志,1999,35(1):61.

[3］楊文慧.小切口小梁切除術治療閉角型青光眼.眼外傷職業眼病雜志,2004,26(10):655.