MIPO技術配合中藥治療脛骨遠端骨折

夏益林

自 2006年 9月至 2009年 10月,筆者利用微創接骨板固定技術,選用解剖型脛骨遠端鎖定加壓接骨板配合中藥治療脛骨遠端骨折 24例,取得了良好的臨床療效。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 24例,男 14例,女 10例;年齡 22～70歲,平均 52歲。左側 13例,右側 11例。按照AO分型:A型 11例,B型 7例,C型 6例,其中開放性骨折 3例。致傷原因:交通事故傷 13例,墜落傷 7例,扭傷 4例。22例新鮮骨折,2例陳舊骨折.傷后至手術時間:開放性骨折 3、4、5 h各 1例,閉合型骨折 4 h～15 d。平均 7 d。

1.2 治療方法 采用全身麻醉或者硬膜外麻醉,取仰臥位,患側大腿根部上止血帶,有腓骨骨折者,先行腓骨骨折切開復位內固定。對有移位的關節內骨折,采用有限切開復位。C型臂 X線機確定關節面解剖復位后,克氏針臨時固定。對于干骺端和骨干骨折,則采用間接復位。對于骨斷端為螺旋形,斜形等難以復位的骨折,也可采用有限切開復位,但注意不要剝離骨膜。取踝關節內側切口,長 3～4 cm,深達骨膜。用骨膜起子于深筋膜下,骨膜外向骨折近端分離軟組織,形成一個軟組織隧道。之后將解剖型脛骨遠端鎖定加壓接骨板的近端沿隧道方向插入,使鋼板跨越骨折斷端。調整位置,使其遠端與脛骨干骺端貼服。C型臂X線機檢查骨折復位情況及鋼板的位置滿意后,則選用鎖定螺釘固定骨折遠近端,每側一般 3～4枚螺釘即可。因為此鋼板近端的釘孔為組合孔,既可擰入鎖定螺釘又可擰入標準螺釘,所以術中可根據情況配合應用標準螺釘,達到加壓目的。固定近骨折段螺釘時,可用一相同的鋼板在體外作標志,以確定鋼板螺釘孔所在位置,再于皮膚上作 1 cm左右的小切口。對于開放性骨折則根據傷口情況進行徹底清創,之后行鋼板固定。

1.3 術后處理 術后患肢抬高,靜脈滴注甘露醇或 β-七葉皂苷納,使用廣譜抗生素 5 d,術后第二天服用中藥治療,方選桃紅四物湯合活絡效靈丹加減:桃仁 10 g,紅花 10 g,當歸 10 g,赤芍 10 g,丹參 15g,制乳香 6 g,制沒藥 6 g,田七粉 3 g(分2次沖服),香附 10 g,川牛膝 10 g:若患部有所熱感,去辛溫之香附加寒涼之川楝子 10g,若患部腫脹明顯,甚則出現張力性小皰,酌加大腹皮、木通利水消腫;若患部痛甚,酌加徐長卿增止痛之力;若伴心悸失眠,酌加琥珀、合歡皮定驚安神解郁,并能活血化瘀。每日一劑,水煎服,連用一周。以期腫脹消退活血化瘀功效。術后第 3天拔除引流管,開始患肢功能鍛煉,14 d拆線。4周開始扶拐逐漸下地行走,6～8周經復查X線片示骨折端有骨痂形成時,增加負重量。

2 結果

24例全部獲得隨訪,隨訪時間4～24個月,平均14個月。骨折均獲愈合,臨床愈合時間 3～6個月,平均 3.8個月。按Johner-W ruhs評分法,功能優 16例,良 6例,中 2例,差 0例,優良率 91.67%。

3 討論

3.1 20世紀 70年代起 AO理論骨折治療的原則為解剖復位、堅強內固定,操作技術和早期關節活動在國際上得到廣泛認可,臨床效果較以前治療方法有了很大提高。為了獲得解剖復位和堅強內固定常需要廣泛切開直視下手術操作,導致了骨血流灌注減少,骨折塊血運降低和易發感染。從 20世紀90年代初開始,AO學者 Palmar等相繼提出了生物學固定(biological osteosynthesis,BO)的新概念,強調骨折治療要重視骨的生物學特性,不破壞骨生長發育的正常生理環境。其內容主要包括:①遠離骨折部位進行復位,以保護骨折局部軟組織的附著;②不強求骨折的解剖復位關節內骨折仍要求解剖復位;③使用低彈性模量的內固定物;④減少內固定物與骨皮質之間的接觸面積等。BO核心宗旨是保護骨的血供。在此基礎上 90年代晚期 Krettek等人提出微創接骨板固定技術(MIPO)。這一技術與傳統的所謂絕對穩定固定技術不同,它避免直接暴露骨折部位,維持骨折適當穩定的固定,保留骨折周圍的血運,從而使骨折的愈合有更好的生物學環境。

3.2 脛骨骨折應用髓內固定系統已取得滿意療效,尤其是骨干部位的骨折已經取代了傳統接骨板技術成為標準的治療方法。而脛骨干骺端骨折,其中部分病例骨折累及關節面,此種情況盡管有應用髓內釘固定的報道,但往往不牢固,小腿上端增加一手術切口,對開放骨折更增加了感染的機會。雖然外固定架技術治療此類骨折有時也能取得良好的效果,但是長期固定會合并釘道感染、固定釘松動,嚴重影響踝關節功能。因此 MIPO技術就成為治療此類骨折的新理念。MIPO技術包括利用骨折間接復位技術,經骨折端兩側小切口,采用皮下或肌肉下插入接骨板,橫跨骨折端予以橋接,螺釘固定骨折遠近端以獲得骨折有效固定。小切口對局部軟組織損傷輕,術后肢體腫脹時切口承受的張力小,在很大程度上避免了皮膚裂開和壞死,利于切口愈合。通過隧道安放鋼板可以保護骨膜,減少骨折周圍軟組織損傷和骨折端血液循環的破壞,保持了骨折塊的生物學活性。術中骨折處的碎骨片不要求解剖復位,重點在于恢復脛骨的長度、力線及糾正旋轉畸形。如合并腓骨骨折須首先固定腓骨,以恢復脛骨的長度增加脛骨的穩定性。

3.3 創傷骨折,治療的目的除恢復骨折端本身的解剖生理位置,更主要的是恢復受傷肌體的生理功能,這就要求在骨折端良好的復位內固定基礎上,選擇療效好、使用方便的藥物直接口服中藥治療,縮短骨折的整個愈合過程。中醫傷科學科認為“血活則瘀去,瘀去則折續”。骨折的愈合過程亦即“瘀去、新生、骨合”的過程選用桃紅四物湯合活絡效靈丹加減,在臨床上有非常廣的應用推廣價值。