經尿道綠激光汽化術治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤

羅斌

2009年10月至2010年4月，我院應用綠激光(KTP激光)治療膀胱腫瘤28例，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組28例，男20例，女8例，年齡36～74歲，平均61歲。所有患者經B超、IVU、CT、及膀胱鏡活檢等明確診斷為非肌層浸潤性膀胱腫瘤。合并心腦血管疾病12例，其中1例置有心臟起搏器，合并前列腺增生6例。腫瘤直徑＜1.0 cm 16例，1.0～3.0 cm 9例，＞3.0 cm 3例。腫瘤位于側壁16例，頂壁2例，三角區5例，后壁3例，頸部2例。

1.2 手術方法 采用美國Laserscope公司生產的磷酸鈦氧鉀晶體(KTP)激光手術系統，最大功率80 W，ACMI連續沖洗膀胱鏡、側射光光纖，無菌水持續沖洗，手術操作在電視監視下進行。采用腰硬聯合麻醉，直視下置入膀胱鏡，觀察腫瘤大小、數目、形態、位置，經操作孔置入綠激光光纖，調節發射功率40～60 W，調整瞄準光斑位置，使其對準腫瘤，啟動激光發射。首先以腫瘤基底為中心，汽化出2～3 cm直徑的環形帶，以封閉黏膜下血管及淋巴管，降低轉移幾率。對于腫瘤體積小、蒂細長的腫瘤，先將瘤蒂汽化，離斷瘤體，放出瘤體后再汽化腫瘤基底組織至肌層。對于基底較寬及較大的腫瘤，一般先從腫瘤表面開始汽化，逐步汽化至肌層。然后汽化腫瘤周圍2～3 cm的膀胱黏膜。對于合并前列腺增生的患者，先汽化腫瘤再汽化前列腺。待汽化完成后退出光纖，膀胱鏡再次檢查手術區及余膀胱壁情況，無出血后退出膀胱鏡置入F20導尿管。根據腫瘤大小留置尿管2～7 d，術后應用抗生素3～5 d，以預防感染。患者術后1 d～1周給予絲裂霉素20～30 mg，1次/周，連續6～8次膀胱灌注。后改為每月一次灌注。術后第一年每3個月復查膀胱鏡，第二年每3個月查B超，6個月查膀胱鏡，了解有無復發或新腫瘤出現。

2 結果

28例患者均1次完成綠激光汽化，腫瘤汽化完全，術中未出現大出血、膀胱閉孔反射(尤其是膀胱側壁腫瘤)、膀胱穿孔、水中毒等并發癥發生。手術時間10～45 min，平均20 min。7例患者術后留置尿管進行持續膀胱沖洗(包括6例合并前列腺增生癥的患者)，21例患者留置尿管無需膀胱沖洗。術后行正規膀胱灌注化療，定期隨訪3～24個月，一例膀胱多發腫瘤患者術后3個月復查膀胱鏡發現原腫瘤手術創面周邊有小的腫瘤復發，遂再次行綠激光汽化，未再復發。另兩例非手術區域復發。其余患者均無腫瘤復發及新發。

3 討論

目前，非肌層浸潤性膀胱腫瘤治療首選經尿道膀胱腫瘤電切術(TUR-Bt)，該手術具有無切口，可反復進行、創傷小及術后恢復快等特點，但仍存在一些不足：①對寬蒂或較大的腫瘤電切時出血較多，視野不清，會影響手術操作，乃至影響腫瘤的徹底切除;②對膀胱側壁腫瘤進行電切時，電流易導致閉孔反射，甚至導致膀胱穿孔及大出血等并發癥，增加了手術風險;③如果腫瘤位于膀胱前壁及頂壁，常規手術動作較為困難，不易徹底切除;④由于較粗鏡身的摩擦和電流的刺激可能導致尿道外口的損傷，而造成尿道外口狹窄，增加患者的痛苦和治療費用［1］。

近幾年，綠激光越來越多的被應用于治療膀胱腫瘤。綠激光即鉀鈦磷激光(KTP激光)，為波長532 nm的綠色激光，具有較好的效果和較高的安全性，已廣泛應用于前列腺增生的手術治療［2-3］。其良好的效果和較高的安全性得益于以下幾點：①激光能量被氧合血紅蛋白選擇性高吸收，使汽化組織創面的血管瞬時封閉，因此沖洗液吸收極少;②手術中基本不出血，使得手術野始終保持清晰，保證手術安全迅速;③組織熱損傷深度淺，只有0.8 mm，周圍組織損傷可能性小。

我科經臨床使用綠激光治療膀胱腫瘤后，通過對手術時間、術中出血量、術后留置尿管時間及術后并發癥等指標的分析，總結綠激光具有以下優勢：激光無電流刺激，可以避免閉孔反射，因此不會出現膀胱穿孔、大出血、尿外滲等嚴重的并發癥，故膀胱側壁腫瘤不受限制，并且也避免了電切鏡電流對心臟及尿道的影響，減少心臟疾患及尿道狹窄的風險［4］;綠激光可以迅速凝固封閉黏膜下的血管及淋巴管，可減少腫瘤細胞的擴散［5］，降低復發率(我們的經驗是在汽化腫瘤之前，先將腫瘤周圍直徑2～3 cm的黏膜汽化一圈后再對腫瘤進行汽化)。有文獻報道，激光治療膀胱腫瘤手術區域腫瘤復發率略低于TUR-Bt［6-8］;綠激光為側出光光纖，并且有指示光斑，術中出血少，止血效果好，操作簡單，定位精確，對手術的深度、廣度、效果容易掌握，而且對于膀胱頂壁及前壁等電切較難處理的腫瘤也能取得良好的效果。國內許多學者對綠激光治療膀胱腫瘤手術的安全性和有效性都做過詳細的研究，證實了它治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的優勢［9-10］。總之，綠激光治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤，具有手術時間短、出血少、無閉孔反射、水中毒等并發癥、術后恢復快、患者痛苦小，醫師操作簡單、學習曲線短，術后復發率低等特點，可以作為治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的理想治療方法。

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