16層CT薄層重建及多平面重建對胸膜結節病變的診斷價值

閆國芳 李洪濤 陳說 董彤 焦影智

在胸膜病變的診斷上，CT較常規胸片具有多方面的優越性，依靠其很高的密度分辨率和無重疊影像，可顯示胸片不能發現的早期和輕微病變。胸膜病變的外側緣與胸壁影不能分辨，僅內側緣清晰可見，輪廓清楚，與胸壁夾角通常呈鈍角，如帶蒂夾角可呈銳角。有時可見胸膜尾征，即腫塊的上和(或)下端與胸膜影相延續［1］。胸膜結節性病變不少見，但多發性、彌漫性結節性病變相對較少見。胸膜結節病變以腫瘤性、結核性及肺塵埃沉著癥最為多見，正確的診斷有助于疾病的預防及治療。現回顧2008年2月至2010年6月，在我院經臨床病史或經穿刺或胸腔鏡手術細胞學檢查證實的26例胸膜結節性病變患者的CT資料，以評價16層CT薄層重建及多平面重建在該病診斷中的價值及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男16例，女10例;年齡28～78歲，平均58歲;臨床癥狀主要以胸痛、咳嗽和氣短最常見，部分無任何臨床癥狀。26例中胸膜轉移瘤7例，胸膜結核6例，胸膜結節樣肥厚4例，彌漫型胸膜間皮瘤3例，局限型胸膜間皮瘤2例，胸膜斑2例，胸膜淋巴瘤1例，胸膜脂肪瘤1例。

1.2 檢查方法 使用德國SIEMENS 16層螺旋CT機，掃描范圍從肺尖至肋膈角，層厚均為6 mm，螺距為0.8 mm。均采用肺容積掃描，薄層重建為層厚1.5 mm，層間距1 mm。其中6例行CT增強掃描。采用造影劑碘海醇100 ml經肘靜脈注射，流速3 ml/s，延遲19～25 s后行CT增強掃描。所有病例分別采用肺窗和縱隔窗重建。肺窗可清晰顯示胸膜結節與臨近肺組織的關系。縱隔窗可清晰顯示胸膜結節形態、密度及與胸壁之間的關系。薄層及多平面重建圖像可以確定胸膜結節的有無、數目等情況，顯示胸膜結節在肺表面臟層胸膜、葉間裂胸膜、縱隔及膈胸膜的分布數量及大小等。結節較小密度較低時肺窗可以顯示，但常規縱隔窗上可能看不見，這時可以適當調高窗寬，降低窗位來觀察病變。

2 結果

發現薄層重建圖像比6 mm層厚的圖像可以顯示更多的病變、病變顯示更清晰。6 mm層厚縱隔窗上的圖像未見鈣化灶，但薄層重建圖像及多平面重建圖像卻可以清晰顯示其內或邊緣的鈣化灶。對于膈胸膜及葉間胸膜上的病變，冠狀位和矢狀位圖像比軸位圖像顯示更加清晰，定位準確率高，是常規CT掃描圖像無法比擬的。比如在軸位圖像表現為多個層面胸膜結節樣增厚，但冠狀位及矢狀位圖像清晰顯示為一條帶狀胸膜增厚影，實際上并非呈結節樣病變。這種情況即使做高分辨率掃描，也不如多平面重建圖像顯示清晰、準確。增強CT檢查顯示轉移瘤及彌漫型胸膜間皮瘤的強化多較明顯;良性者以無或輕微強化或環狀強化。伴雙側胸腔積液的共3例，其中胸膜轉移瘤2例，彌漫型胸膜間皮瘤1例。伴單側胸腔積液者5例，其中胸膜轉移瘤2例，胸膜彌漫型間皮瘤2例，胸膜結核1例。其中胸膜轉移瘤、胸膜結節樣肥厚、胸膜斑病變均表現為雙側胸腔多發散在病變。其中1例胸膜間皮瘤為雙側多發病變。其中4例胸膜結核伴有肺內結核。2例胸膜斑病患者均有明確的石棉接觸史。局限型胸膜間皮瘤2例均有粉塵接觸史。其中胸膜結核和胸膜斑病例中結節影內可見鈣化灶。其中7例胸膜轉移瘤均有原發癌灶。

3 討論

胸膜增厚的病理基礎為胸膜纖維增生、肉芽組織增生和腫瘤細胞增生等［2］，胸膜病變性質不同可產生不同胸膜改變的CT征象是CT鑒別診斷的理論基礎和依據。16層螺旋CT的薄層及多平面重建圖像對于顯示結節的邊緣及內部細節情況非常清晰，具有DR及常規CT掃描圖像無法比擬的優勢。能清晰地顯示胸膜結節的大小、范圍、邊緣、密度、內部結構、毗鄰關系和增強情況以及肺實質情況，更利于診斷、鑒別診斷和復查隨診。薄層重建比常規高分辨率掃描具有優越性，它無須重復掃描，一次螺旋掃描后即可薄層重建出幾百幅圖像，不增加患者射線量，圖像具有連續性和全面性。而高分辨率掃描需重復掃描，而且只能局部掃描，多發病變時不能對所有的病灶進行細致觀察、分析。

①本組病例以胸膜轉移瘤最多，胸膜轉移瘤主要CT表現為雙側胸膜受累或胸膜上呈各分離的多個結節狀陰影，不同程度增強。可伴有胸腔積液。胸膜結節或腫塊較小者主要分布下胸部胸膜上。葉間胸膜病變主要表現為增厚的葉間胸膜區粟粒樣點狀致密影。膈胸膜膈頂不光滑，致密影或粘連帶［3］(多平面重建的冠狀位和矢狀位觀察更清晰準確)。最常見的原發腫瘤為肺癌、乳腺癌、卵巢癌、胃癌。

②胸膜間皮瘤起源于胸膜的間皮細胞及纖維組織細胞，彌漫性胸膜間皮瘤多位于胸膜腔的下部，胸膜廣泛增厚，可達數厘米，常呈結節狀、斑片狀不規則增厚。侵及側壁胸膜、縱隔胸膜或橫隔胸膜，常深入到葉間裂內。環形增厚的胸膜呈盔甲狀，包繞或侵犯肺組織使肺的容積變小，肺功能減退。胸膜外脂肪層模糊，脂肪間隙消失。增強后可強化。常伴胸腔積液，有時為大量胸水，以漿液血性居多。本組3例彌漫性間皮瘤均伴有胸腔積液。文獻報道該病主要與石棉接觸關系密切［4］。

③胸膜結核-結核累及臟層胸膜與胸膜對結核蛋白過敏及胸膜下結核肉芽腫形成有關。典型的結核性胸膜炎可表現為胸膜彌漫增厚和局部增厚形成腫塊樣，可見鈣化及干酪樣壞死，增強掃描呈環狀強化，常合并胸腔積液，患側肋間隙可變窄。胸膜外脂肪增厚［5］。可有低熱、盜汗、胸痛等典型臨床癥狀，多合并肺內結核性病灶。本組結核的胸膜增厚部分伴鈣化或線狀粘連。

④胸膜斑是指發生于壁層胸膜上的局限性纖維瘢痕斑塊，其CT境界清楚，凸出于胸膜，常位于兩側中、下胸壁。現認為淋巴管對石棉纖維或微石棉的引流在壁層胸膜附近為巨噬細胞吞噬后形成的慢性膠原形成、纖維化有關。最常累及第7-10后外側肋骨下的壁層胸膜。肺尖和肋膈腳處的胸膜不累及，少數累及葉間裂臟層胸膜。75%累及雙側胸膜，常不對稱，可有鈣化，一般不引起胸膜粘連。CT復查胸膜斑無明顯變化。

⑤胸膜淋巴瘤可見縱隔內腫大的淋巴結。惡性胸腔積液中，約10%是由于淋巴瘤侵犯胸膜造成的。

⑥胸膜脂肪瘤非常少見，可發生于胸膜腔的任何位置，CT易顯示病變的發源處及脂肪成分特征，呈明顯低密度影，CT值為負值。密度較均勻一致，邊緣光滑。

⑦胸膜結節樣增厚：不明原因單純性胸膜增厚，可單發或多發，多無明顯的臨床癥狀，多見于50歲以上。病灶邊緣光滑，一般無鈣化或粘連。隨訪病灶無明顯變化。

總之，16層螺旋CT薄層重建及多平面重建對胸膜結節性病變的診斷具有極大的價值，是DR及常規CT掃描圖像所不能比擬的，比HRCT具有更大的優越性。能清晰地顯示胸膜結節的大小、范圍、邊緣、密度、內部結構、毗鄰關系和增強情況以及肺實質情況，更利于診斷、鑒別診斷和復查隨診。值得推廣學習和應用。

［1］周康榮，徐從德，張志勇，等.胸部頸面部CT.上海醫科大學出版社，1996：180-181.

［2］朱培菊，鄧開鴻，李真林，等.肺癌胸膜早期轉移：螺旋CT與手術病理對照研究.放射學實踐，2006，21(10)：1015-1017.

［3］丁長青，丁愛蘭，王文生.CT對胸膜彌漫性結節病變的診斷價值.現代中西醫結合雜志，2009，18(13)：1532-1533.

［4］張繼華，劉明智，韓丹.青石棉所致胸膜間皮瘤CT分析.實用放射學雜志，2005，21(6)：599-601.

［5］榮冰冰，陳巨坤.胸膜斑的CT診斷與鑒別診斷.中國醫學影像雜志，2010，18(1)：32-35.