螺釘與克氏針聯合內固定治療Lisfranc關節損傷

王亮

Lisfranc關節由遠端的跖骨基底和近端的骰骨楔骨組成。第二跖骨基底位于3個楔骨所形成的凹槽中，在穩定中起重要作用，而Lisfranc韌帶較強壯，位于第二跖骨基底和內側楔骨之間，增加第二跖骨基底位于3個楔骨所形成的凹槽中的穩定性。所以，跖跗關節脫位及骨折脫位，我們常常稱之為Lisfranc關節損傷。Lisfranc關節損傷雖在臨床上并不常見，但Lisfranc關節結構復雜，步行時完成重力由中足向前足的傳導，并在步態各期中支持體重，因此，一旦損傷，特別正常結構被破壞，會嚴重影響步行，早期正確診斷和處理尤為重要，否則易遺留病殘。為獲得良好的治療效果，必須早期診斷、解剖復位及內固定［1］。對內固定的選擇，有不同的意見。內蒙古烏蘭浩特市醫院自2005年以來，采用螺釘及克氏針聯合內固定治療Lisfranc關節損傷10例，效果較好，現報告如下。

1 臨床資料

本組10例，男8例，女2例，年齡21～45歲，平均31歲，均為單側損傷，閉合性損傷9例，開放性損傷1例。損傷原因，車禍傷7例，重物墜落砸傷1例，高處墜落傷2例。Quene和Kues損傷3型中，A型為1例，B型為5例，C型為4例，受傷距手術時4 h～10 d，平均6 d。

2 手術方法

患者取仰臥位，采用腰硬聯合或全麻下，在患足拇長伸肌腱外側經過第1、2跖骨基底部做背側切口，在切口遠端注意保護背內側皮神經最內側支，找出并切開下伸肌支持帶，游離Lisfranc關節的各個部分，去除第2跖骨基底部和楔骨內側之間Lisfranc關節區的碎屑，留出復位空間。復位患足第1、2跖跗關節損傷，并將第2跖骨基底復位進入三塊楔骨之間的凹槽中，復位滿意后，以巾鉗維持復位，如果需要楔骨間螺釘，在透視下從內側楔骨的內側擰向中間楔骨，在透視引導下，從內側楔骨向第2跖骨基底部打入導針，經導針打入3.5 mm空芯拉力螺釘，維持復位后第1跖跗關節，從第1跖骨背側向內側楔骨打入一枚同樣螺釘固定，這一背側切口通常也可觀察到第3跖楔關節，并進行同樣復位和固定［2］。進行患足第4、5跖跗關節切開復位和內固定術時，沿第4趾裂基底部平行于第1切口的縱行切口，根據短伸肌的大小，有可能要將此肌肉的外側緣掀起，如果肌肉太大，可沿肌纖維方向鈍性分肌腹［3］，顯露患足第4、5跖跗關節，復位跖跗關節以兩枚克氏針分別由第4、5跖骨向骰骨及中間楔骨內固定，克氏針尾端折彎后留于皮外，關閉切口，術后厚敷料包扎，石膏外固定8周，第6周可拔除克氏針，3～4月時取出螺釘。

3 結果

本組10例，術后X光片示Lisfranc關節損傷均已整復，住院時間10～21 d，平均15 d，10例均獲隨訪，隨訪時間1.5年，足功能均于4個月內恢復正常，無內固定物松脫斷裂，無再脫位發生。按中足的AO-FAS評分標準評定，優9例，占90%，良1例，占10%。

4 討論

Lisfranc關節損傷的治療，Myerson認為，閉合復位后移位不應大于2 mm，如第1、2跖骨基底間隙和內、中楔骨間隙應在2 mm以內，距骨跖骨成角不應超過15度，否則需切開復位，6周以內的骨折都應考慮切開復位內固定［4］。保守治療往往難獲得滿意療效。手術治療是重建足弓的穩定性，恢復足的功能，防止繼發創傷性關節炎和疼痛的有效途徑，筆者采用較標準的螺釘與克氏針聯合內固定治療關節損傷的體會是①復位跖跗關節骨折-脫位時盡量解剖復位或接近解剖復位(移位＜2 mm)，這樣才能獲得良好的治療效果;②對內固定的選擇，單獨用克氏針內固定較方便，對關節軟骨損傷小，但維持復位能力不如螺釘，而螺釘控制復位能力強，但對技術要求較高，也有擔心螺釘會對關節面軟骨造成一定損傷，而克氏針及螺釘聯合內固定治療Lisfranc關節損傷能綜合上述的優點;③此術式操作簡便易行內固定穩定可靠，損傷小，是一種治療跖跗關節骨折-脫位及脫位標準較好的方法。

［1］吳克儉，侯樹勛.骨科實用固定技術.人民軍醫出版社，2007：1608.

［2］［美］S.TERRY.CANALE.坎貝爾骨科手術學.山東科學技術出版社，2005：4064.

［3］Donald A.Wiss，M.D.骨科標準手術叢書-骨折.遼寧科學技術出版社，2005：547-550.

［4］榮國威，王承武.骨折.人民衛生出版社，2004：1247.