急診非胸腹疼痛主動脈夾層的識別

劉子夢 劉濤 謝媛

急性主動脈夾層(aorticdissection，AD)分離是血液滲入主動脈中層形成夾層血腫沿動脈壁延伸剝離的一種極為兇險的心血管急癥［1］。隨著我國高血壓和動脈粥樣硬化發病率的增加，發病率呈上升趨勢。由于夾層累計部位、范圍和程度的不同，該癥的臨床表現多種多樣，易被誤診、漏診［2］。近年來隨著醫生認識的日益提高和檢查手段的進步，檢出率明顯提高。但對非胸腹疼痛的患者，容易漏診和誤診。我們對2007年1月至2010年8月間經急診處置的12例非胸腹疼痛的急性主動脈夾層分離的臨床情況進行了回顧性分析，以期提高臨床診治水平、減少病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例患者均經核磁共振或主動脈螺旋、尸解確診。其中男10例，女2例，年齡18～78歲，12例患者均經急診科明確診斷。同時合并高血壓10例，高血壓及冠心病4例，糖尿病3例。

1.2 癥狀及體征 胸悶3例，暈厥2例，胸水1例，神智模糊1例，急性左心衰1例，下肢麻木1例，偏癱1例，腰酸1例，猝死1例。

1.3 輔助檢查 白細胞升高、中性粒細胞增加6例，心電圖檢查有ST改變8例，X線胸片升或降主動脈增寬6例。全部患者均經5CG、C4、-2)或尸體解剖確診。

2 結果

所有病例在急診期間均保守治療控制病情。急診期間死亡2例。其余轉外科或外院治療10例。

3 討論

主動脈夾層是動脈腔內血液從大動脈內膜撕裂處進入動脈中膜，使中膜分離，并沿動脈長軸方向擴展，形成動脈壁的二層分離狀態［1］。其發病突然，夾層延伸可引起分支口狹窄或完全閉塞，而引起所供臟器急性缺血甚至壞死癥狀。夾層血腫可壓迫鄰近臟器出現相應的壓迫癥狀［2］。

3.1 主動脈夾層的病因 高血壓是AD最常見的致命因素，約70% ～90%AD是因為高血壓所致［3］。近半數A型和幾乎全部B型AD患者有高血壓史，急性發作時多有血壓升高。AD形成的兩個基本因素是高血壓和動脈中層變性。

3.2 主動脈夾層的臨床表現與早期診斷 突發劇烈的疼痛為主動脈夾層分離發病時最常見的癥狀，疼痛呈撕裂或刀割樣，且為持續性，難以忍受，鎮痛藥物難以緩解，患者常伴有煩躁不安、焦慮、恐懼和瀕死感。典型癥狀并有不對稱的血壓或脈搏，有助于臨床早期診斷。但值得注意的是，本病臨床表現復雜多樣，漏診、誤診的病例并不少見，除最多見的胸痛，背痛外，還有主動脈分支急性閉塞造成缺血性壞死或壓迫所致的癥狀，如AMI，腹痛、腰痛、暈厥及神經系統癥狀，如本篇文章所收集的病例，用原發病不好解釋的癥狀，體征、癥狀與檢查不相符的，要提高對本病的認識，積極的給予檢查，早期治療，如不予以治療，早期死亡率達每小時1%。

3.3 主動脈夾層的檢查 本病心電圖本身無特異性改變，約1/3的患者可表現為左心室肥厚。胸片多無特征性表現，但胸片檢查正常并不能排除主動脈夾層分離。最常見的異常表現為主動脈增寬和上縱隔非特異性的增寬，但應注意的是動態觀察主動脈影和縱隔影的急劇變化。目前，常見的診斷方法有血管造影、5CG、C4和-2)。診斷時，結合應用C4、-2)、和TEE可使診斷率達到93%～98%。急診患者的診斷應首選C4和5CG［4］，-2)可能是最好的顯影主動脈以鑒別慢性主動脈夾層撕裂的無創性方法，但其對急性患者不合適，因為顯影所需時間較長。此外，危重患者在-2)室內不易監護。

3.4 主動脈夾層的急診監護與治療［4］對于高度疑似急性主動脈夾層分離的患者，應立即進行急診監護，并采取有效干預措施，使生命指征穩定，包括血壓、心率及心律、中心靜脈壓以及尿排量，并根據需要測量肺毛細血管楔壓和心排出量。主要治療措施包括鎮痛，首選嗎啡靜脈注射，同時應用降壓藥物，可靜滴硝普鈉，應用β-阻滯劑、利尿劑、鈣拮抗劑等，控制收縮壓在100～120 mm Hg，平均壓60～70 mm Hg，心率60～75次/min。

雖然近年來AD的誤診率明顯下降，但還有一定的誤診率，以因瘤體破裂所致急性心包填塞、出血性休克，因主動脈分支急性閉塞引起器官壞死或壓迫所致的急性心肌梗死、急性左心衰、暈厥及癱瘓、心包積液等并發癥為首發癥狀是造成近年來誤診的主要原因。因此如何進一步提高AD的診療水平，降低誤診率，減少病死率是急診醫生仍然需要高度重視的問題。總之，作為從事急診專業的醫務工作者對高度懷疑AD者應采取以無創性輔助檢查為主，盡快作出快速、正確判斷，及時收住院做進一步治療［5］。

［1］馬建中，項美香.主動脈夾層動脈瘤診治.中華急診醫學雜志，2001，10(1)：51-52.

［2］Fuster V，Halperin JL.Aortic dissection：a medical perspective.J Cardiovasc Surg，1994，9：713-728.

［3］孟慶義.急性主動脈夾層的急診救治.中國臨床醫生雜志，2008，36(1)：11-12.

［4］張新民.急性主動脈夾層分離早期診斷和治療的新進展.中國急救醫學，1991，11(5)：41.

［5］卿國忠，楊靖.主動脈夾層急診診斷與不同時期誤診分析.實用全科醫學，2008，6(1)：6-7.