人工髖關節翻修手術的臨床體會

呂志平 楊峻 劉江華 沈云峰 楊浩

隨著人工髖關節置換的日益普及，部分病例由于感染、脫位、無菌性松動或各種技術因素造成人工關節失敗，需再次手術翻修。隨著時間推移數量會愈來愈多。作者自1996年以來共完成921例人工髖關節置換術，其中含國產人工髖關節(指初次手術)失敗后翻修手術19例，積累了一些初步經驗，現就治療體會作一報告。

1 資料和方法

1.1 一般資料 自1996年3月至2009年3月共完成19例人工髖關節翻修手術，其中男13例，女6例。左側15髖，右側4髖。年齡30～82歲，平均56歲。首次手術前診斷:股骨頸骨折12髖;股骨頭壞死5髖;良性骨腫瘤1髖;髖臼骨折1髖。首次手術時行人工股骨頭置換12例;其中雙極股骨頭頭10例;單頭2例;全髖7例。術后翻修時間:2個月～11年，平均7.2年。翻修前診斷:無菌性松動8例;深部感染2例;臼磨通2例;脫位3例;斷柄1例，假體柄穿通骨皮質1例;股部或髖關節周周圍痛2例。X線所見:無菌性松動均見股骨柄周圍有1～2mm寬透明帶2個區以上，0.5～1cm假體進行性下沉;2例全髖置換者股骨上端有空腔性骨吸收;深部感染2例可見股骨上1/3有骨膜反應且有股部疼痛;12例人工股骨頭置換中有9例表現關節間隙有不同程度狹窄甚至消失;3例股骨頭部分突入盆腔。全部病例初次置換所用關節均為國產關節，其中珍珠面柄11例，骨水泥柄8例。

1.2 手術方法 最終采用全髖關節翻修術12例。其中骨水泥全髖7例(Link公司產品4例，蛇牌公司產品3例);非骨水泥全髖5例(蛇牌長柄3例，Link超長柄假體2例)。更換雙極股骨頭1例。因骨缺損而在髓腔植自體和異體骨3例。2例因深部感染嚴重而作單純假體取出、清創術。其中1例于6年前因左股骨上端骨母細胞瘤而切除股骨上端16cm，置換帶股骨上端定制全髖關節。此次為第3次翻修術，前2次均為松動，最后1次為斷柄。4例為髖臼翻修。手術切口均用改良Hardinge切口。翻修手術時間2～5h，平均2.6h。術中輸血800 ～3000ml，平均1200ml。

2 結果

19例翻修手術中12例假體取出順利，只要清除假體上端周圍疤痕組織及骨痂稍加錘擊即可拔除，有的不需錘擊即可拔除。但有7例移除障礙，經假體-骨界面克氏針鉆孔后方拔出。拔出的假體上端內側或外側珍珠面上見有1～2cm大小很牢固的骨長入。有2例雖經努力仍未拔出，采用假體柄遠端骨皮質開窗倒打取出。2例深部感染，術中因髓腔內有膿液及大量壞死組織而拔出假體后僅作清創術完成手術，未再植入假體，術后切口一期愈合，術后感染完全控制，以待二期翻修。本組全部病例經6月～5年隨訪，平均隨訪3年7個月。Harris評分術前平均為41分;術后最后一次評分平均為84分;平均增加43分。

3 討論

3.1 翻修原因 19例翻修原因主要歸納為人工關節質量因素和手術技術因素。人工假體植入髓腔后，假體與骨之間期望達到滿意匹配與充填(FitandFill)，骨細胞才能長入非骨水泥假體孔隙，達到生物學固定。但股骨上端髓腔形態，種族和個體差異極大，Noble［1］認為即使最近代的假體也很難形成假體與髓腔在三維方位上的完全貼合。70%假體表面仍與骨表面存在＞1mm間隙，早期國產假體由于原材料質量、設計制作、工藝水平及假體規格型號不全，更難達到假體-骨界面間的緊密匹配。再加上術前假體選擇不當或術中缺少可選擇的假體等原因，手術安裝工具同假體非同一廠家而不配套。致使假體植入后假體-骨界面存在較大間隙，不僅使界面內長入多量纖維結締組織，影響骨長入。同時假體與骨組織接觸不緊密，界面微動增大。即使用骨水泥假體，由于其匹配性差而使骨水泥厚薄不均增加松動機會。Soballe［2，3］報道，假體-骨界面間出現＞150μm微動時，此時間充質細胞向成纖維細胞轉變，促使纖維組織形成，骨組織長入受抑制，骨整合難以實現。Aspenterg［4］指出:早期微動使移動假體周圍液壓增高導致植入物鄰近的骨細胞死亡和繼發性骨吸收。因此有證據認為液壓及其隨之的液體流動不僅是疼痛原因，也是骨溶解原因，最終必需翻修。作者在對國產人工關節翻修時，除6例假體上端內外側可見有1～2cm牢固的骨組織長入微孔間隙，使假體難以拔出外，能輕松拔出之假體珍珠面上毫無骨長入跡象，相反有大量結締組織之界膜充填。使假體在髓腔內處于“游動或漂浮”狀態。可見國產假體翻修主要原因是假體與骨界面匹配性極差造成早期界面微動，最終引起松動。同進口假體不同的是后者主要是由于應力遮擋或磨損微粒的生物學反應所引起的骨溶解、骨吸收而導致松動發生。人工關節置換手術是一個技術要求較高的手術。手術人員除了有熟練的基本功外，還需熟悉髖關節解剖和生物力學知識。假體的安裝不是簡單的“插入”，而要求安裝后的假體能承受正常應力分布，方能發揮正常力學效應。否則，術后X線評價較差，更難獲得正常功能。最終會產生一系列并發癥。本組病例翻修發現:多數非骨水泥假體大小選擇不當;匹配性差;很少有骨長入金屬孔隙而達到生物學固定;假體在髓腔內呈內翻位或外翻位，有的柄置于后傾位，或髖臼外傾角或前傾角過大，這樣就增加脫位傾向。病例中2例曾在術后1周內即發生脫位，經閉合復位后需石膏固定或牽引維持治療。另3例留有患肢外旋畸形、疼痛，不能下地行走。這些都同柄或臼的位置不良有關。Kenedy等［5］曾報道2組患者。A組髖臼外傾角平均61.9°，隨訪中有3例發生脫位。B組髓臼外傾角平均49.7°，隨訪中僅1例脫位。還觀察到髓臼杯植入相對垂直的病例，外傾角幾達90。，臼杯周圍透亮帶明顯，骨溶解增加，松動率A組為18%，B組為5%。這是由于臼杯位置置入不良，承受了不正常應力有關。此外還有1例翻修時發現骨水泥柄置入時未用骨水泥，柄在髓腔內自由擺動。也有在術中擴髓時方向不正確，穿透股骨皮質未被發現，假體柄穿透股骨后側皮質壓迫坐骨神經引起麻木疼痛2個月后方作出診斷。另1例初次置換斷柄者除了假體材料質量因素外，可能由于假體內翻位植入增加了偏心力矩有關。

目前人工關節置換已相當普及，縣級以上醫院都在開展。但從翻修病例所發現的問題來看，國產人工關節的材料、設計和制作工藝仍有待改進，特別是那些早期產品，缺欠多見。

3.2 幾點體會

3.2.1 人工關節翻修手術難度大、技術要求高，并發癥發生率高。操作難易程度術前難以預料，術前要作好周密的準備。包括對患者手術耐受性要充分估計，準備一套翻修用特殊器械是必要的。估計要植骨的患者需作好植骨準備;尤其系列長柄假體和大號髖臼等需要事先計劃備置。以免在遇到意想不到困難時不至于束手無策。必須指出翻修手術雖能有效地處理人工關節失敗病例，但其近期功能恢復和遠期效果均遠不如第一次手術理想。

3.2.2 翻修手術難易程度一定程度上取決于假體能否順利取出。基層目前翻修的大多為國產假體初次置換者，多數假體取出難度不大。但對X線片上無透明帶、無進行性下沉的假體或骨水泥固定的假體，可能會遇到困難。術前必須有足夠的思想和物質準備。術中要充分切除假體周圍包繞的疤痕組織和骨組織，先順行從近端打出，失敗時再考慮從柄遠端股骨皮質開窗，逆行倒打，一般可以取出假體。少數仍不能拔出時，則采用冠狀面劈開股骨上端取出假體。再用超長柄假體植入，鋼絲或捆綁帶捆扎固定。在此操作過程中，有時會發生股骨碎裂，要針對具體情況，作出相應的處理。作者遇1例發生多段股骨骨折，經妥善處理完成手術，術后8個月功能恢復良好。髖臼假體取出的難度相對要小些，只要用專用髖臼鑿頭沿臼杯周邊鑿開一般能取出。假體拔除后，置入新假體前必須仔細清除臼窩及骨髓腔內界膜組織或骨水泥，確保新置入假體同骨面更多直接接觸或骨水泥充分嵌合至骨粗糙面，以免留下隱患。近年來有較多醫生采用“CementinCement”技術翻修骨水泥初次置換失敗者，不失為一種好方法，既簡化了假體取出，又不致導致更大創傷和骨單位丟失，值得采用。

3.2.3 翻修假體的選擇 作者認為，若股骨上端有節段性或空腔性骨缺損需植骨的患者，最好選擇非骨水泥超長柄假體。對于單純骨疏松患者，可選用骨水泥假體。假體柄長度應超過原假體3～5m，特殊情況用超長柄假體，以便取得足夠的遠端穩定。

［1］Noble PC. Biomechanical Advances in Total Hip Replacement. InBiomechanical in Orthopaedics Tokyo，Japan: Springerverlag，1992，46-75.

［2］Soballe K，Hansen ES，Brockstedt-Rasmussen H，et al. Tissue Ingrowthinto Titanium and Hydroxyapatite Coated Implants duringStable and Unstable Mechanical Conditions Loaded ImplantsJ. J OrthopRes，1992，10: 265-299.

［3］Soballe K，Hansen ES，Brockstedt-Rasmussen H，et al. HydroxyapatiteCoating Converts Fibrouse Tissue to Bone Around Loaded ImplantsJ. J Bone and Joint Sur g( Br) ，1993，75: 270-278.

［4］Aspenberg P，Van der Vis H，Migration，Particles，and Fluid Pressure.A Discussion of Cause of Prosthetic Loosening J. Clinic Orthop，1998，J ul( 852) : 75-80.

［5］Kenedy J G，Grifen DG，Sheehan LJ. Effect of Acetabular ComponentOrientation on Recurrent Dislocation Pelvic Osteolysis，PolyethyleneWear，and Component Migration J. J. Arthroplasty，1998，Aug13( 5) : 530-534..