平板運動試驗在兒童疑似心肌炎中的診斷價值體會

蓋勇 廉婕

在臨床工作中，可見到不少患兒有胸悶、心悸、頭暈及長嘆氣等癥狀，經檢查心臟超聲無異常，心肌酶和/或肌鈣蛋白有異常，而心電圖可無異常或出現非特異性改變。如何進一步明確其診斷，是臨床上面臨的一個問題。我院近年來應用運動平板試驗通過觀察患兒心電圖的改變來作進一步的診斷，取得了一定的經驗，現報告如下。

1 臨床資料

所有的96例患兒均來自我院2008年3月至2010年3月門診或住院部患者，年齡自5歲3月～12歲6月，平均年齡為7歲5月。其中男42例，女54例。均符合以下條件:①臨床上有頭暈、心慌、胸悶、長嘆氣、心前區疼痛或不適等癥狀;②心肌酶譜或/和肌鈣蛋白升高;③心臟超聲無異常;④心電圖正常或非特異性改變(如出現單個導聯的T波低平、雙向或倒置。)

2 方法

所有的患兒均予平板運動試驗，平板運動機為CONECT-8000，運動試驗的坡度和速度的改變采用標準Bruce方案1。運動試驗均采用亞極量法，即:運動時心率應至少達到:220-年齡(歲)*0.85次/min2。在無特殊情況下終止試驗時，運動時間均至少達到8～12 min。運動中或其后的恢復期中出現下列表現之一即為陽性異常［3］;①2個或更多以R波為導聯，心電圖ST段呈水平下移或下垂型下移，程度≥0.1 mV，持續2 min以上;或T波由直立轉變為明顯倒置并持續2 min以上;②出現嚴重心律失常如成對室性早搏、室性心動過速、多形或多源早搏、心房纖維顫動、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯等。并在4周后對所測試患兒復查心肌酶譜、肌鈣蛋白、心臟超聲及觀測患兒臨床癥狀緩解的情況。

2 結果

在所測試的患兒中有12例出現了異常:心電圖出現早搏的有3例(2例為聯律性室性早搏，1例為成對室性早搏)，心電圖出現傳導阻滯的有3例(2例為Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯，1例為完全性右束枝傳導阻滯)，6例患兒出現了心電圖的ST段下移或T波的倒置達異常指標。另外84例患兒運動試驗正常。4周后對所測試的患兒進行復查:12例運動試驗異常的患兒中，臨床癥狀無明顯緩解的有9例，心肌酶譜及肌鈣蛋白未轉為正常者有8例，心臟超聲有一例示左心室輕度增大。84例運動試驗正常的患兒中，臨床癥狀無明顯緩解的有16例，心肌酶譜及肌鈣蛋白未轉為正常者有19例，心臟超聲均正常。兩者之間有明顯的差異。

3 討論

心肌炎是有各種感染性、中毒性、結締組織性過程侵犯心肌所致。其病理特征為心肌細胞的壞死或變性，可為局灶性或彌漫性。從而造成臨床上出現心慌、胸悶、頭暈等癥狀甚至心功能衰竭、嚴重心律失常及心源性休克等嚴重后果。在臨床工作中，暴發性及較為嚴重和典型的心肌炎是不多見的;多數患兒表現為:有心慌、胸悶、頭暈、長嘆氣等癥狀，心肌酶譜和/或肌鈣蛋白異常，而心臟超聲無異常，心電圖正常或有非特異性改變。根據根據1999年中華醫學會兒科學分會心血管學組中華兒科雜志編輯委員所制定的病毒性心肌炎診斷標準［4］，較難作出明確的判斷。常規心電圖在心肌炎的診斷中為一個較為重要的指標，但其反映了心肌在靜息狀態下的一種狀況，故不一定會出現明顯的異常。而運動試驗通過調節平板移動的速度及坡度，不斷的增加運動負荷量，造成心肌的做功不斷增加，可出現靜息狀態下不出現的一些改變:由于限局性的變性或壞死，可造成局部的心肌細胞出現快纖維的慢纖維化，引發早搏的出現;心肌局部的水腫而造成傳導阻滯;局部心肌的復極異常造成ST-T的明顯改變。從而為臨床提供了心肌在運動狀態下出現的一些異常情況。疑似心肌炎為臨床較為常見的一種情況，若忽視了正規治療，部分患者可出現較為嚴重的后果;但若過分治療，一方面增加了經濟負擔，另一方面可給患兒及其家庭造成較重的心理負擔。在結合臨床癥狀、心肌酶學改變的基礎上，運動試驗可表現出心肌在靜息狀態下不能表現的一些異常情況，從而為心肌炎的臨床診斷提供了更多的依據。

［1］錢學賢，戴玉華，孔華宇.現代心血管病學.人民軍醫出版社，1999，5:150-152.

［2］陳新.臨床心律失常學.人民衛生出版社，2000，11:195-197.

［3］周同甫，盧永義，等.踏車運動試驗對疑似小兒心肌炎及功能性早搏的診斷價值探討.中國實用兒科雜志，2002，17(2):96-98.

［4］中華醫學會兒科學分會心血管學組.中華兒科雜志編輯委員會.病毒性心肌炎診斷標準(修訂草案).中華兒科雜志，2000，38(2):75.