不同途徑進行子宮肌瘤剔除術的臨床比較

朱玩秀

子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，藥物治療無確切療效，手術仍是治療子宮肌瘤的主要方法。傳統的手術方法為經腹切除子宮或剔除肌瘤，但隨著社會的發展，患者對治療的要求越來越多樣化，也使各種微創方法逐漸興起。近3年我院治療的150例子宮肌瘤剔除術的患者，其中腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(LM)50例，傳統開腹子宮肌瘤剔除術(TAM)50例，經陰道子宮肌瘤剔除(TVM)50例，各種術式各有利弊，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2001年1月至2009年12月在我院住院手術治療的150例子宮肌瘤剔除術的患者，其中腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(LM)50例，傳統開腹子宮肌瘤剔除術(TAM)50例，經陰道子宮肌瘤剔除(TVM)50例，年齡25～60歲，平均(37.5±1.8)歲，產次0～3次，平均(1.6±0.6)次。

1.2 方法 將符合手術指征的150例子宮肌瘤患者按不同的要求或適應證分別行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(LM)50

例，傳統開腹子宮肌瘤剔除術(TAM)50例，經陰道子宮肌瘤剔除(TVM)50例，比較三組患者的手術效果和術后恢復情況。

1.2 麻醉及手術方法

1.2.1 經陰道組 采用腰硬聯合麻醉，膀胱截石位，常規消毒鋪巾導尿，肌瘤位于前壁，選擇前穹窿切開宮頸陰道交界處陰道黏膜，兩側達3～9點處，分離膀胱宮頸筋膜，上推膀胱達反折腹膜，打開反折進入腹腔。肌瘤位于后壁者，則切開陰道后穹窿，分離直腸宮頸筋膜，打開直腸反折進入腹腔。對于前后壁均有肌瘤者需確定前壁或后壁肌瘤的大小，從肌瘤大的一邊打開反折，可把大肌瘤挖除后將子宮翻出來。操作:在陰道宮頸交界處穹窿注射催產素稀釋液10 ml，入陰道黏膜下，使陰道黏膜膨起發白，切開前穹窿或后穹窿，避免損傷膀胱及直腸。進入腹腔后探查子宮大小，肌瘤位置、數目及體積。用肌瘤鉗鉗夾肌瘤，將肌瘤向下拉于陰道口，切開肌瘤包膜，剝除肌瘤。較大的肌瘤可碎解后剝除取出。單個肌瘤可不必將子宮翻出。多發性肌瘤可將大肌瘤挖出后將子宮翻出用手仔細觸摸，逐個剔除。用可吸收線連續縫合切口，肌壁厚者可分層縫合。肌瘤多發者可分次剔除縫合。創面給予止血紗布覆蓋止血并防粘連。術后放置陰道引流管一根。可吸收線連續縫合反折腹膜及陰道黏膜。

1.2.2 經腹腔鏡組 全部采用全麻，取膀胱截石位頭低足高位，常規氣腹穿刺4個穿刺管。如果為漿膜下肌瘤蒂細者，行套扎肌瘤蒂部后切斷，蒂殘端套扎兩次止血。如為肌壁間肌瘤，用抓鉗鉗夾肌瘤，單極電凝切開肌瘤包膜，深達瘤體。清除周圍包膜及組織連接帶，逐漸剔除肌瘤，電凝底部切斷，注意是否穿透內膜。連續縫合漿肌層，瘤體由旋切器粉碎取出。

1.2.3 經腹組 聯合麻醉成功后，仰臥于手術臺，常規碘伏消毒術野皮膚，取臍恥間正中切口，逐層打開腹壁，進入腹腔，洗手進腹探查子宮，肌瘤所在位置及大小，雙側附件情況，根據肌瘤的位置選擇切口，一般在最大的肌瘤上做第一切口，在其側方接近另一個肌瘤邊上作第二切口，切開肌瘤的漿肌層達肌瘤的假包膜，用布巾鉗把持肌瘤，同時用血管鉗沿子宮的假包膜，順著肌瘤的彎曲弧度，使肌瘤逐漸與子宮肌層分離，在瘤腔旁肌層注射催產素10 U，以可吸收線間斷縫合瘤腔，不留死腔，再間斷縫合漿肌層，檢查創面無滲血，清點器械紗布無誤，常規逐層關腹，術后予預防感染及縮宮治療。

表1 兩種子宮肌瘤剔除術式觀察指標的比較

2 結果

所有病例全部順利完成手術。三組病例術中出血量經統計學比較差異無顯著性(P＞0.05)，但經陰道組及腹腔鏡組術后排氣平均時間、平均住院日顯著少于開腹組，經陰道組挖除子宮肌瘤數目多于腹腔鏡組及經腹組(見表1)。

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，發生率20% ～30%［1］。治療癥狀性子宮肌瘤最常采用的治療方法是子宮切除術。子宮肌瘤切除子宮可去除瘤體，迅速控制癥狀，防止復發，但由于切除子宮后的器官缺失感及手術后對卵巢功能及盆底結構的影響，更多的年輕婦女希望保留子宮的完整性及保留生育功能，致使子宮肌瘤剔除術日益增加。子宮肌瘤剔除術不僅可保留患者的生育能力，更重要的是能維持子宮的生理功能，保持盆底解剖結構的完整性，對下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸的影響最小，有利于術后患者的身心健康［2］。子宮肌瘤剔除術可應用三個方式:開腹子宮肌瘤剔除術、經陰道子宮肌瘤剔除術及腹腔鏡子宮肌瘤剔除術.腹腔鏡組術中出血量、術后恢復時間、術后住院時間均明顯少于開腹手術組，組間差異有統計學意義，與文獻報道相似［3］。術后腹腔鏡組腹部切口甲級愈合率充分體現了腹腔鏡手術的優越性。由于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除后的鏡下縫合較為困難，致使手術時間明顯長于經腹手術組。并且本手術對術者及手術器械要求較高不便于普及。術中對于看不到或器械感覺不到的位置較深、瘤體較小的子宮肌瘤辨別困難容易遺漏，可能導致術后復發率增加。我們體會對術中有懷疑經再次注射催產素10U仍判斷不清的小肌瘤，行術中B超有助于診斷。經陰道子宮肌瘤剔除術，不僅保留了完整的器官，更重要的是維持了正常的生理及生殖功能，保持了盆底解剖結構的完整性，維護了女性身體及精神特征。因而，經陰道肌瘤剔除術是一種新的子宮肌瘤剔除術式，尤其對年輕患者具有特別的意義。與經腹子宮肌瘤剔除術相比，具有手術時間短、創傷小、不增加出血量、無需開腹、腹部不留瘢痕等優點，且術后無需鎮痛，對腹腔干擾小，感染機會少。術后下床活動、排氣、進食早，術后病率低，身體恢復快，住院時間短，顯著減少了勞動力的浪費。但這并不意味經陰道肌瘤剔除術是最好的術式，經陰道子宮肌瘤剔除術及腹腔鏡子宮肌瘤剔除術2種術式各有優缺點，與LM相比，TVM是在直視下操作，不僅避免腹腔鏡不能利用觸覺發現子宮肌壁間較深肌瘤的缺點，且無須復雜、昂貴的手術器械，具有更直觀、更精確等優點，適合經濟欠發達地區普遍開展。但TVM的適應證相對局限，子宮活動度差，陰道彈性容量差，盆腔嚴重粘連，子宮內膜異位癥，子宮惡性腫瘤，盆腔手術史，附件病變者，應慎重選擇該術式。盆腔手術史可導致盆腔內不同程度的粘連，會給陰式手術造成一定難度，但不是絕對禁忌證。文獻報道［5］TVM臟器損傷率為0.4%，與子宮活動度差，與周圍粘連致密有關。本研究中，陰式組1例膀胱損傷系合并剖宮產手術史，子宮前壁與膀胱嚴重粘連。LM時由于氣腹的形成，盆腔視野清晰，對盆腔粘連及有附件腫塊處理更為合適，且對不孕者可同時行輸卵管通液術，診斷治療同時完成，但由于鏡下縫合達不到剖腹直視下的效果，因此手術指征的選擇很重要。

故綜上所述，子宮肌瘤挖除手術方式的選擇要在術前仔細評估，根據肌瘤的部位、肌瘤的數目和手術者的經驗酌情選擇合適的術式。如經驗較者對于＞孕14周的子宮肌瘤剔除術也可在腹腔鏡下完成［6］。

［1］馮鳳芝，冷金花，郎景和.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的臨床進展.中華婦產科雜志，2004，39(1):65-67.

［2］孫光宇.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的臨床應用.西部醫學，2009，21(1):92.

［3］潘志堅.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術60例臨床分析.微創醫學，2007，2(2):157-158.

［4］汪星星，袁勻.陰式盆腔手術1532例臨床分析.實用婦產科雜志，2006，22(3):166-168.

［5］劉陶，蘇醒，劉晴，等.腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術82例手術探討.中國微創外科雜志，2008，8(3):208-209.