腹腔鏡下復雜膽囊病變手術并發癥的預防

周金銘

腹腔鏡下復雜膽囊病變手術并發癥的預防

周金銘

目的總結腹腔鏡膽囊切除術中復雜病例的處理經驗,以降低和預防手術并發癥的發生。方法回顧分析 2006年 5月至 2010年 1月 272例行腹腔鏡膽囊切除術(LC)患者資料。結果272例中發生并發癥 4例占 1.56%,其中膽漏 2例,十二指腸瘺 1例,膽總管遠端狹窄 1例,除 1例轉到上級醫院治療外,均治愈出院。結論復雜的 LC,應以安全為原則,術前詳細檢查,術中仔細操作,術后密切觀察,可以預防和降低手術并發癥的發生。

膽囊切除術;腹腔鏡;復雜膽囊病變

隨著腹腔鏡技術的日益成熟,腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)的適應證也在不斷拓寬。但面對復雜性膽囊疾病的腹腔鏡手術,如何預防和降低手術并發癥的發生率仍是每一位肝膽外科腔鏡醫生必須認真對待的問題。回顧性分析四平市第一人民醫院 2006年 5月至 2010年1月完成的 LC272例臨床資料,總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共 272例;復雜性 LC共 57例,占20.9%,其中男 23例,女 34例;年齡 24～85歲。急性化膿性膽囊炎伴頸部結石嵌頓 29例,慢性膽囊炎反復急性發作者23例(萎縮性膽囊炎 13例,膽總管下段結石 3例,膽囊管解剖變異 4例,膽囊動脈解剖變異 3例),有上腹部手術史者5例。

1.2 方法 本組病例均采用氣管插管全身麻醉,頭高足底30°～ 45°,向左傾斜 10°～ 15°,二氧化碳氣腹 10～ 14mm Hg;復雜性 LC均采用四孔法,術中放置引流管 38例,手術時間 1～4 h,膽囊切除采用順行,逆行或順逆結合方法。

2 結果

272例中,出現并發癥 4例,占 1.47%,膽漏 2例,每日引出膽汁性液體 50～100ml,10～14 d治愈出院。十二指腸瘺 1例,術后 5d出現上腹部疼痛,引流出膽汁樣液體并含有食物殘渣,經保守治療三個月后痊愈出院。膽總管遠端狹窄 1例,術后 6 d出現腹痛、黃疸,轉上級醫院證實膽總管遠端狹窄,行 Roux-en-Y吻合術,痊愈出院。全組無死亡病例。

3 討論

3.1 復雜病例原因分析 隨著 LC技術的不斷成熟和進步,LC的手術指征不斷放寬,遇到的復雜病例也逐漸增多,常見的有:①急性化膿性膽囊炎伴頸部結石嵌頓;②慢性膽囊炎反復急性發作,膽囊三角區成冰凍樣改變;③膽管及膽囊動脈解剖變異[1];④有過上腹部手術史,腹腔內廣泛粘連者。在上述病理情況下,膽囊三角的解剖關系已發生改變,由于無法精確判斷膽囊與周圍組織的關系,往往易造成嚴重的副損傷。本組十二指腸損傷即是因腹腔內廣泛粘連,分離時電凝灼傷十二指腸,引起延遲性組織壞死,脫落,繼發穿孔。而另一例膽總管遠端狹窄,造成的原因可能是太靠近膽總管進行電凝電切,導致熱力傳導灼傷膽管壁,引起膽管狹窄。膽漏主要也是因膽管損傷所致。本組膽漏引流量每日 100 ml以下多系副肝管瘺,迷走膽管瘺或膽囊管殘端瘺。

3.2 處理措施 ①必須要嚴格掌握手術適應證,這是預防和減少手術并發癥發生的重要環節。開展 LC初期手術并發癥多發的原因,大部分是由于術者經驗不足,技術不熟練,操作不規范造成的。只有隨著經驗的不斷積累和操作技術水平的提高,手術適應證的范圍才能夠逐漸放寬。②術前必須對膽囊病變程度和手術難易度進行評估。綜合臨床癥狀、病史、體征及有關檢查(如超聲,血象,血生化檢查,必要時還要行ERCP或 MRCP檢查),了解膽囊炎癥及肝內外膽管情況,綜合判斷LC的可行性并做好充分的術前準備。③膽囊三角的正確解剖和處理是LC手術成功的關鍵。術中一定要認真細致地辨認“三管一壺腹”的解剖關系,牢記并警惕膽管和膽囊動脈的變異,盡量緊貼膽囊壺腹分離。分離時多采用鈍性分離,少用或不用電刀,遇有出血,切忌盲目鉗夾或電凝止血,要“邊吸邊分”,保持術野清晰,辨認清楚后施夾止血[2]。遇到慢性反復發作的膽囊炎,膽囊三角區嚴重粘連,解剖關系不清時可用吸引器頭推、撥、刮、吸、鈍性分離,也可采用逆行切除,顯露膽囊管[3]。對所分離的膽囊管存有疑問時,不要輕易上夾或切除。④有上腹部手術史者在選擇腹壁切口時一定要避開原切口瘢痕。術中發現膽囊與網膜,胃腸粘連時,要緊貼膽囊分離,防止胃腸損傷。分離胃或腸管與腹壁粘連時,應盡量緊貼腹壁用剪刀銳性分離,以防止電刀致胃腸道損傷[4];⑤LC結束時要常規檢查手術創面有無積血,膽汁或鈦夾脫落,并檢查有無空腔臟器或肝膽管損傷,及早發現,及時處理。常規放置引流管,便于術后觀察病情變化,及時發現手術并發癥,以便采取強有力的補救措施,降低并發癥引發的死亡率。

總之,復雜性腹腔鏡膽囊切除術是有規律可循的,嫻熟的手術技術,術前檢查結果的仔細分析,術中耐心細致的操作和精確判斷,術后嚴密的觀察和及時的處理是LC成功的關鍵。隨著近年來對LC復雜情況的原因分析和經驗教訓的積累,已總結出行之有效的處理方法,大大降低了手術并發癥的發生率,提高了LC的安全性和成功率,使腹腔鏡技術有了更為廣闊的發展前景。

[1] 胡三元.腹腔鏡臨床診治技術.山東科學技術出版社,2002:89-95.

[2] 陳家來,黃秀玲.腹腔鏡膽囊切除術中預防并發癥發生的體會.中華全科醫學,2009,7(2):393-394.

[3] 王新喜,李紀忠,蔡瑞福.腹腔鏡膽囊切除術中復雜病例的原因分析及處理措施.中國內鏡雜志,2009,15(2):221-223.

[4] 陳德興.膽道微創外科手術學.人民衛生出版社,2008:178-188.

136001吉林省四平市第一人民醫院普外科