重型顱腦損傷后急性呼吸窘迫綜合征的治療體會

姚柱煒 蒙劍鋒 鐘東

急性重型顱腦損傷后急性呼吸窘迫綜合合征(ARDS)是重型顱腦損傷急性期常見的嚴重的并發癥,發病率達 6%～25%[1],死亡率可高達 35% ～85%[2],對 ARDS的預見,及早期正確處理對重型顱腦損傷患者平穩過渡急性期、減少并發癥、降低死亡率非常重要。我院 2003年 1月至 2008年 12月共收治重型顱腦損傷患者 260例,并發 ARDS36例,報告如下。

1 資料與方法

1.1 本組患者共 36例,其中男 25例,女 11例,年齡 15～70歲,平均 35.3歲。

1.2 顱腦損傷類型及合并傷 入院時全組患者 Gcasgow昏迷評分(GCS評分)均≤8分,其中 GCS評分 3～5分 23例,6～8分 13例,原發性腦干傷 3例,彌漫性軸索損傷 12例,對沖廣泛腦挫裂傷 19例,腦內或硬膜下血腫 12例,硬膜外血腫 2例,其中一側小腦幕切跡疝 18例,雙側小腦幕切跡疝 6例,合并胸部損傷 8例、腹部損傷需手術 6例(肝破裂 3例,脾破裂2例,脾破裂并腎破裂 1例)、骨盆骨折 5例、四肢長骨骨折 7例。出現誤吸 23例、休克 8例。

1.3 臨床表現 本組病例均在傷后5 d內發生ARDS,傷后 6 h內發病 3例,6～24 h發病 11例,24～72 h15例,72～120 h7例。表現為不同程度呼吸困難,呼吸頻率 ＞25次/min,經持續鼻導管或面罩吸氧下血氧飽和度(SpO2)＜90%、動脈血氧分壓(PaO2)＜60mm Hg;肺部可聞及干、濕性羅音;X線胸片或 CT掃描顯示不同程度的肺部滲出病灶。

1.4 診斷標準[3]本組病例均符合中華醫學會呼吸病學分會 1999年制定的 ARDS診斷標準:①有發病高危因素,中性白細胞增多極易誘發 ARDS;②急性起病,呼吸頻數和(或)呼吸窘迫;③低氧血癥,吸純氧不能糾正;④氧合指數 PaO2/FiO2≤200mm Hg;⑤胸部 X線示雙肺浸潤陰影;⑥臨床上除外心源性肺水腫。

1.5 治療方法

1.5.1 對重型顱腦損傷患者采取綜合治療方案,早期處理主要:①控制顱內高壓,有手術指征者予急診手術,本組病例行急診開顱血腫清除 +去骨瓣減壓術24例,暫無手術指征行顱內壓監測(美國產 MPM-1型顱內壓監測儀),本組顱內壓監測 6例。GCS評分 3～6分無休克患者行亞低溫治療,使用20%甘露醇 250m l快速靜脈滴注每 8h一次與呋噻米 20mg靜推 q8 h交替控制顱壓;②保持呼吸道通暢,特重型顱腦損傷患者不論有否誤吸,一律入院后或開顱術后行氣管切開術,GCS評分 6～8分患者考慮短期內(一周內)難以清醒者亦盡早行氣管切開術以保證呼吸道通暢,及時清除呼吸道誤吸物及分泌物;③多科合作處理合并傷,及早糾正休克(本組行胸腔閉式引流 6例,開胸探查 1例,剖腹探查 6例,長骨骨折外固定 7例)。

1.5.2 對疑似或確診并發ARDS病例立即予機械通氣,使用美國通用PB-740呼吸機輔助通氣,應用同步間歇指令呼吸(SIMV)+壓力支持(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)模式,小潮量 5～10 ml/kg、呼氣末正壓從 2 cmH2O開始,不超過 15 cmH2O通氣策略。同時短期大劑量激素(地塞米松 30mg靜推 qd,使用 3～5 d)控制肺滲出;密切監測動脈血血氣分析以及時調整呼吸機參數;監測生命體征、中心靜脈壓(CVP)、肝腎功能、水電解質以指導補液預防心、肝、腎功能障礙;加強呼吸道管理,使用足量有效抗生素防止肺部感染;營養支持早期在以腸外營養支持為主導前提下,在無腹部損傷情況下盡早(傷后 24h后)插胃管行腸內營養支持,減少和及時發現消化道出血。

2 結果

36例患者中,平穩過渡急性期 25例,使用呼吸機 5～15 d,平均 7.5 d,脫機后呼吸平順、血壓正常、胸片正常,8例 1周內腦干功能衰竭死亡,3例早期沒能平穩過渡急性期并發多臟器功能衰竭死亡。

3 討論

3.1 ADRS是全身性炎癥反應綜合征(SIRS)在肺部的表現,重型顱腦損傷后ADRS的發生機制一般認為與傷后抗利尿激素(ADH)分泌增強,咳嗽反射減弱或消失,不恰當地使用脫水劑和大量輸液以及發生在創傷與休克基礎上的機體組織產生一系列體液、神經變化因素有關[4]。傷后交感神經過度興奮和釋放大量兒茶酚胺(CA)對肺的媒介效應甚為重要,嚴重程度與顱內壓成正比。同時也包括白細胞異常反應的破壞作用的參與[1]。胡殿雷[5]等發現:彌漫性軸索損傷(DAI)引起的腦腫脹,中線移位＞15mm,傷后持續高顱壓及繼發的高血壓是并發ARDS的重要因素。本組病例中主要集中發生在GCS評分低的原發性損傷,腦疝出現時間較長的繼發性腦損傷及嚴重合并傷者。即使誤吸嚴重但術后咳嗽反射恢復良好并發ARDS者不多見。

3.2 對重型顱腦損傷后 ARDS不能視為單一的肺部疾病,而應視為多器官功能障礙綜合征(MODS)發生的重要環節和組成部分,而肺臟是首先受累的器官。因此,對重型顱腦損傷后ARDS發生的預見,采取綜合預防措施,及早診斷和合理治療是基本治療原則,預防是重點,使用呼吸機治療是關鍵。我們體會是將重型顱腦損傷視為 MODS高危因素,采取綜合治療原發病,降低機體應激狀態,對預防 ARDS發生及發病后的控制尤為重要。①控制顱內壓,本組病例分析 ARDS發生與顱腦程度及顱內高壓關系密切,因此,必須有效控制顱內高壓,控制傷后腦組織缺氧,改善腦功能。對有手術指征者應緊急手術,行血腫清除術或(和)去骨瓣減壓術,暫無手術指征行顱內壓監測,使用強力脫水藥物同時予以亞低溫治療,降低機體代謝率和耗氧量,最大限度地保護損傷的腦組織,使腦壓控制在 25～30mm Hg之間;②保持呼吸道通暢,改善通氣,行氣管插管或氣管切開術。對氣管切開術的手術指征適當放寬,特重型顱腦損傷不論是否存在誤吸一律入院后或開顱術后行氣管切開術,CCS評分 6～8分患者考慮短期內難以清醒者亦盡早行氣管切開術以便于呼吸道管理,減少死腔通氣;③多科合作處理合并傷,及時合理處理合并傷,減少不良因素對機體刺激,減少SIRS發生。顱腦損傷除腦干功能衰竭外一般不會發生休克,如并休克必須考慮合并有胸腹部損傷、骨盆或長骨骨折,應邀請相關科室會診協助診治,及早糾正休克;④預防并發癥;重型顱腦損傷易并發急性腎功能衰竭、消化道出血、ARDS等,傷后作相應動態監測及預防,如生命體征、生化、腎功、動脈血氣分析、CVP等監測,并作相應臟器保護。及早診斷和呼吸機應用是治療顱腦損傷后ARDS的關鍵,依據診斷標準,符合診斷的患者如已處于進展期或終末期,機體處于嚴重缺氧狀態,救治極為困難,因此早期診斷非常重要。臨床上發現重型顱腦損傷患者呼吸頻率有加快趨勢,在 25次/min以上,且不能用全身或胸腹部傷情解釋,肺部體征和 X線胸片檢查與呼吸困難程度不符合時,氧合指數(PaO2/FiO2)進行性下降等,應警惕ARDS發生。目前大多數學者認為,重型顱腦損傷合并 ARDS患者PaO2下降至 70mm Hg,PaO2/FiO2＜300mm Hg,若排除心臟損傷后心功能不全,應立即行機械通氣,這樣才能阻斷缺 O2和CO2潴留引起的諸多嚴重并發癥,防止 ARDS、MODS的發生[6]。本組選用 SIMV+PSV+PEEP呼吸模式,為迅速糾正低氧血癥,開始時使用較高的吸入氧濃度甚至純氧,一般不超過 12 h,然后維持 PaO2＞65mm Hg水平,逐漸降低吸入氧濃度≤50%,避免高濃度氧加正壓對肺損害[7]、PEEP從 2 cmH2O開始,根據生命體征和 PaO2水平調整,一般不超過 15 cmH2O,減少對循環及腦壓影響,SIMV根據患者自主呼吸頻率調整,患者呼吸頻率 ＜12次/min,則增加SIMV控制呼吸次數,保證有足夠通氣量,如患者自主呼吸正?；蚵愿哂谡?＞28次/min)則減少 SIMV預防次數,甚至為 0,這樣 SIMV+PSV+PEEP就成為 PSV+PEEP模式,通過調整 PSV、PEEP水平,可改變氣道壓力避免氣壓傷,在恢復期可按 SIMV-PSV-PEEP次序降低或關閉模式,最后實現撤機。

3.3 綜合治療 施毅等[8]指出,PEEP本身不能防治ARDS,只是作為一種支持手段,延長患者的存活時間,為綜合治療贏得時間。綜合治療:①有效控制顱內壓;②大劑量糖皮質激素短期應用;③根據 CVP及尿量控制補液量,使用白蛋白等膠體液;④足量有效抗生素治療;⑤營養支持;⑥加強呼吸道護理,翻身、拍背、氣道霧化、濕化、吸痰等措施是成功治療重型顱腦損傷后ARDS患者重要環節之一。

3.4 重型顱腦損傷后 ARDS是MODS的一部分,而且是起始部分,對重型顱腦損傷后 ARDS發生的預見,有力預防措施,及早診斷和呼吸支持,阻斷缺 O2對機體損害,控制 ARDS發展對防治重型顱腦損傷并發 MODS降低死亡率非常重要。

[1]張賽,楊樹源.急性重型顱腦損傷后肺損害及對策.中華創傷雜志,2008,9(24):676-679.

[2]謝光天,張之希 .顱內血腫非手術治療 .寧波:寧波出版社,1998:168-170.

[3]中華醫學會呼吸病學會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準(草案),2000,13(6):39.

[4]文新忠,石斌,李玉民,等 .重型顱腦損傷并發急性呼吸窘迫綜合征的危險因素及診斷 .中國實驗診斷學,2007,11(8):1061-1063.

[5]胡殿雷,柳憲華,于效良,等.重型顱腦損傷并發急性呼吸窘迫綜合征的相關因素.創傷外科雜志,2003,5(5):.379-380.

[6]茅堯生,金烈洲.不同時期機械通氣對肺損傷的治療作用.實用醫學雜志,2006,22(11):1278-1280.

[7]倪紅英,蘆寶龍,陳琨.急性呼吸窘迫綜合征的呼吸機治療.中國基層醫藥,2005,12(10):1410-1412.

[8]施毅,陳正堂 .現代呼吸病治療學 .北京:人民軍醫出版社,2002,1:739.