小切口膽囊切除術 40例治療體會

仵智忠

膽囊切除術是一種常見的外科手術。目前有小切口膽囊切除術、腹腔鏡膽囊切除術、傳統膽囊切除術三種術式。此間膽囊切除術的基本步驟雖無明顯改變,但隨著時代的進步。人們需要手術時間更短。痛苦更少,更經濟的手術方式解除疾患。近年來,小切口膽囊切除術(Mini-incision cholecystectomy.MC)以其直觀性、微創性、安全性、痛苦小、術后恢復快、疤痕小等優點,近年在臨床上多有應用[1-2]。我院自開展小切口膽囊切除術后患者均獲得滿意療效。現將 2007年 8月至 2009年 4月在我院行小切口膽囊切除術 40例患者臨床治療體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 一般資料全組男 22例,女 18例。年齡 22～65歲,平均年齡 39歲。病程 12 d～20年。病種:急慢性膽囊炎 12例,結石性膽囊炎 15例,膽囊結石伴膽總管結石 8例,單純膽總管結石 3例,膽囊良性息肉樣病變 2例。術前合并癥:心電圖異常 5例,慢性支氣管炎、肺氣腫 3例,糖尿病 1例,高血壓病 6例。急診手術 8例,擇期手術 32例。

1.2 手術方法 在手術前B超下確定膽囊底部和頸部的皮膚上投影點,一般采用硬膜外麻醉,效果不佳時改用全身麻醉。取右肋緣下橫切口,一般長約 5.0 cm,進腹后用食、中指探查膽囊和周圍臟器,確定行膽囊切除術者,將手術床向下向左傾斜 15°～20°,使膽囊位置變淺,在橫結腸及十二指腸前放置一塊紗墊,放入細長拉鉤,右上用一直角拉鉤向上牽開肝臟,左側置小S拉鉤牽開肝圓韌帶。暴露膽囊和Calot三角,如膽囊腫大明顯,影響視野,先行膽囊穿刺減壓,以便擴大視野。拉緊肝十二指腸韌帶,解剖 Calot三角,行順逆結合切除膽囊;解剖出膽囊管后,套 7號絲線,打一單結以阻斷膽囊管,預防手術擠壓膽囊時將膽囊內小結石擠入膽總管,在膽囊三角內解剖出膽囊動脈,結扎但暫不離斷,在距肝臟 0.5 cm處以電刀切開膽囊底部漿肌層,剝離膽囊至膽囊頸管,仔細辨認原暴露之膽囊管與膽囊動脈,先處理完膽囊動脈,剪去膽囊管原套扎線,確定膽囊管、肝總管、膽總管關系后,切斷膽囊管,雙重結扎近殘端,膽囊床電凝止血,不予縫合,必要時放置引流物,檢查無膽漏及出血,逐層關腹,切口皮內縫合。

2 結果

40例患者全部治愈。手術時間(60±20)m in,在術后 24 h內可以下床活動,腸功能恢復時間為(24±6)h,術后第 1～2 d患者均可進流食和水。術后并發癥:術后引流處滲血 1例,切口輕微脂肪液化 1例,術后恢復快,平均住院 6 d,半月后恢復正常生活,切口疤痕較小,無切口痛。

3 討論

小切口膽囊切除術的手術適應證有:單純性膽囊結石;慢性膽囊炎合并結石;非結石性膽囊炎;膽囊息肉;急性膽囊炎合并膽囊結石不超過 48 h;膽囊萎縮;無上腹部手術史。上述情況可清楚解剖關系,安全順利完成膽囊管及血管處理。汪宏等[3]認為做小切口膽囊切除術的患者須嚴格選擇,術前要了解膽系情況,體型瘦弱、腹壁脂肪較薄者可以做小切口膽囊切除術。手術禁忌證:合并膽總管結石,梗阻性黃疸,肝硬化門脈高壓癥,Mirizzi綜合征Ⅲ、Ⅳ型,嵌入肝內膽囊,膽囊壁明顯增厚疑有惡變,膽囊壞疽穿孔伴腹膜炎,術中大出血,疑有膽管損傷,Calot三角嚴重水腫粘連解剖不清楚以及過度肥胖者;需要進行腹部其他探查者;麻醉效果不佳等。小切口膽囊切除術成功的要點是良好的手術照明、滿意的肌松、恰當的切口選擇和熟練的技術[4]。術者必須親自觀看 B超檢查。注意膽囊的體表投影位置以及膽囊三角和膽總管的情況,投影高時切口應偏上,反之切口距肋緣低一些[5]。切下膽囊后常規用干凈紗墊放在三角處數分鐘,觀察有無出血和膽汁漏出。以便酌情處理。三角區處理:小切口膽囊切除術手術中,三角區的處理是該手術的關鍵所在。小切口膽囊切除術的嚴重并發癥都是在處理Calot三角時不當所致,故我們在分離膽囊三角時采取循序漸進的方法。分離膽囊動脈時盡量靠近膽囊頸部。有時因有變異的右肝動脈、副肝管、門靜脈分支等從三角通過,這樣操作能遠離他們。避免損傷。處理膽囊管時必須明確其與膽總管、肝總管三管的關系,看清肝總管、膽總管的行走,切勿過度牽拉膽囊和膽管,以免肝總管成角損傷,在暴露困難之時果斷延長切口,切下膽囊后再次查看肝總管、膽總管的連續性,一并查看切下的膽囊組織、特別是膽囊管處有無多余的組織。

小切口膽囊切除術仍屬于傳統開腹膽囊切除術的范疇。因其切口只有 4～6 cm長,在手術野的暴露、臟器的探查、深部的操作和較復雜病例的處理上比傳統開腹膽囊切除術困難。因此,必須嚴格掌握手術適應證。過度肥胖、膽囊位置偏高或轉位,膽囊嚴重萎縮粘連是影響小切口膽囊切除術的主要因素。

總之,作者認為小切口膽囊切除術是一種較安全的微創手術方式,相信經過不斷努力、創新和改進。小切口膽囊切除術將在膽道的普通外科領域中得以廣泛應用。

[1]吳偉敏,姜敏炎.特制器械在小切口膽囊切除術中的應用.中國實用外科雜志,2000,20(9):572.

[2]黃志強,黎鰲,張肇.外科手術學.人民衛生出版杜,1996,1023-1024.

[3]汪宏,文剛.小切口膽囊切除術 208例的臨床分析.中華普通外科雜志,2004,19(5):319.

[4]陳鐘,李厚祥.小切口膽囊切除術 2403例報告.江蘇醫藥雜志,2001,33(1):33.

[5]裘法祖,孟承偉.外科學.人民衛生出版社,1984:522-544.