96例小兒急性闌尾炎臨床分析

崔宇

小兒急性闌尾炎是是常見的腹部外科疾病之一,其具有自己獨特的臨床特點。本院于 2007年 4月至 2009年 10月共收治小兒急性尾炎 90例,現將小兒急性闌尾炎的診治經過總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 96例,男 56例,女 40例,年齡 1～16歲,平均 7歲;其中 1～3歲 5例,4～8歲 32例,9～14歲 48例,14～16歲 11例。發病至入院時間為 3～48 h,平均 20 h。患者臨床表現有腹痛、發熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。患者均有不同程度的腹部壓痛的癥狀,多數早期就伴有發熱、嘔吐、腹瀉、腹脹。發熱 69例(71.86%),嘔吐 48例(50%),腹瀉65(67.71%),腹脹 74例(77%);血白細胞 ＞10×109/L 76例(79.17%),中性粒細胞比例≥75%87例(90.63%),貧血57例(59.38%)。96例均行 B超檢查,發現闌尾腫脹腫大 49例,右下腹炎性包塊 19例,邊界不規則,闌尾影像不清 29例。病理診斷:單純性闌尾炎 29例(30.21%),化膿性闌尾炎 34例(36.41%),壞疽性闌尾炎 8例(8.33%);闌尾穿孔 23例(23.96%);闌尾周圍膿腫 5例(5.21%)。

1.2 治療方法 本組96例患者均行手術治療,術前全面檢查和評估患者的心、肺、肝、腎臟器的功能和水、電解質的平衡,如有問題要及時糾正。術前預防性使用抗生素控制感染,術中嚴格按無菌操作原則,單純型闌尾炎和壞疽型闌尾炎行闌尾切除術,化膿型闌尾炎行闌尾切除加腹腔引流術,闌尾穿孔如果是局限性的腹膜炎只行闌尾切除術,可不沖洗腹腔,也不置引流管;出現彌漫性的腹膜炎除了行闌尾切除術,要沖洗腹腔和放置引流管。術后抗生素用頭孢二代或三代加用甲硝唑二聯治療,若無感染等并發癥,術后 3 d停藥。如感染仍在要做細菌培養,術后根據培養結果而適當調整用藥。

2 結果

96例患者均治痊愈,無病例死亡。術后出現并發癥 9例(9.38%),其中術后并發切口感染 5例(5.21%),腸粘連 2例(2.08%),腹腔殘余膿腫感染 2例(2.08%)。

3 討論

筆者的臨床體會認為小兒急性闌尾炎臨床特點可以概括為“隱匿、快而高、危險”。“隱匿”是指小兒的臨床癥狀和體征不典型。這主要是因為有些患兒年齡小,表述能力弱,對腹痛表述及壓痛點定位也欠準確,查體時不配合,這樣就為診斷帶來了困難。“快而高”指小兒一旦發生闌尾炎,病變速度快,而且闌尾穿孔率高,闌尾穿孔后合并癥發生率高。本組資料顯示 96例患兒中化膿性闌尾炎 34例,壞疽性闌尾炎 8例;闌尾穿孔 23例,三者共占 68.7%。“危險”是指如果不能早期診斷,得不到及時處理其危險行很大,甚至危及生命。由于小兒闌尾壁層組織薄弱,血管分化不完善,一旦發生炎癥或阻塞,容易發生血運障礙,組織缺血,極易引起闌尾壞死,發生穿孔;加之小兒大網膜發育不全,闌尾炎癥時不能起到包裹局限的作用,同時小兒腹腔吸收能力較強,一旦形成復膜炎,炎癥極易擴散,發展為彌漫性腹膜炎,導致全身中毒癥狀,危及患兒生命[1]。

小兒急性闌尾炎的早期、正確的診斷顯得非常重要。筆者臨床體會小兒急性闌尾炎的早期、正確的診斷來自正確、仔細的查體并結合影像學檢查。檢查時,要先取得患兒的信賴,使其能夠配合查體。對不配合的患兒,可給予適當的鎮靜,待患兒情緒穩定后后再進行有重點的腹部檢查。檢查時應動作輕柔,先確定患兒腹部疼痛的位置,特別是不能有效表達的患兒。在右下腹按壓時出現拒按或患兒推開醫師檢查的手,證明該處有壓痛。然后反復對比腹部壓痛點,根據患兒肌緊張的存在,右下腹有明顯的固定壓痛點、反跳痛,即可確診[2],但是壓痛與肌緊張的有無及程度判斷,受很多因素影響,有時無法判斷。而且還與患兒的年齡、肥瘦、合作與否、家庭環境與社會環境的差異等都對體檢的可靠性產生直接的影響[3]。因此輔助檢查也非常重要。透視、B超、血象檢查,可以明確診斷。李氏等[4]的研究表明闌尾B超下顯影且≥6 cm則可確定闌尾炎診斷。CT敏感性高于超聲。這些檢查方法可以鑒別排除其他疾病,如急性胃腸炎、上呼吸道感染、Meckel憩室炎、腸道蛔蟲病、腸套疊等。腹腔穿刺可在患兒懷疑存在腹膜炎時進行,穿刺液為膿性則有助于診斷。

小兒急性闌尾炎的治療目前國內外學者較為一致的意見是,闌尾炎確診后應極早手術[5]。切口選擇要依病情靈活而定,對于單純型闌尾炎和壞疽型闌尾炎選擇麥氏切口即可;對于化膿性化膿型闌尾炎,腹腔存在膿液,術中先作腹膜小切口吸出膿液,對于暴露不佳者應擴大切口,不應一味強調小切口;先用大量生理鹽水沖洗后用甲硝唑溶液沖洗徹底清除腹腔內膿液,并放置引流;如果切口已被膿液污染,用甲硝唑藥液反復沖洗切口,盡可能地減少切口感染及殘余膿腫的發生率;對于闌尾穿孔有彌漫性腹膜炎者選擇探查切口,以便清理腹腔,否則行麥氏切口。術后加強患兒生命體征的監測,注意吸氧、補液、聯合使用抗生素以抗感染,切口處要加強消毒換藥,防止感染的發生。單純闌尾炎術后用 2～3 d抗生素即可,若無感染并發癥,即可停藥。化膿性、壞疽性闌尾炎或彌漫性腹膜炎者,術后要持續腹腔引流、禁食、聯合應用抗生素。抗生素一般至少用 7 d。盡量早期活動預防腸粘連的發生。

[1]唐慶余,張紅.小兒急性闌尾炎 126例診治體會.中華現代外科學雜志,2006,3(12):1.

[2]姜良軍,劉濤 .2歲以下小兒急性闌尾炎 27例診療體會.實用醫技雜志,2007,6(10):1.

[3]李振春.小兒急性闌尾炎的診斷體會.中國民族民間醫藥,2009:96.

[4]李正,王慧貞,吉士俊.實用小兒外科學.北京:人民衛生出版社,2001:843.

[5]楊德輝 .急性闌尾炎患兒 120例手術臨床分析 .中國醫藥指南,2009,7(4):68.