甲型副傷寒 230例臨床分析

張文群

甲型副傷寒是由甲型副傷寒桿菌經消化道傳播而引起的急性腸道傳染病,其癥狀和體征缺乏特異性,很難在疾病發生的早期作出正確診斷。現對本院 1999年 1月至 2009年 1月住院治療且經血培養確診的230例甲型副傷寒患者臨床資料進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 230例患者中,男 148例,女 92例,年齡 4～61歲,全年均有發病,以春末﹑秋末冬初為多發。就診時間于病程第 2～12 d,平均 5.6 d。

1.2 臨床表現 發熱 230例(100%),體溫高峰 38.5℃～41.0℃,平均 39.7℃,熱型呈稽留熱 139例(60.4%),不規則熱 66例(28.7%),馳張熱 25例(10.9%);伴畏寒 164例(71.3%),寒戰 35例(15.2%),惡心﹑嘔吐 34例(14.8%),腹痛﹑腹脹﹑腹瀉 49例(21.3%),咳嗽﹑咳痰 24例(10.4%),相 對 緩 脈 105例(45.7%),玫瑰疹 50例(21.7%),肝臟腫大 67例(29.1%),脾臟腫大 115例(50%)。

1.3 實驗室檢查

1.3.1 血常規 WBC 2.02-13.8×109/L,﹤ 4.0×109/L者47例 (20.4%),﹥ 10.0×109/L者 58例(25.2%),其余 125例(54.4%)在正常范圍,平均為 5.48×109/L,嗜酸性粒細胞﹤ 0.05×109/L者 173例(75.2%),其中嗜酸性粒細胞為 0者 86例(49.7%)。

1.3.2 血培養 血培養是確診甲型副傷寒的主要依據。本組 230例均為外周血中培養出甲型副傷寒桿菌的病例。所分離菌株均行藥物敏感試驗,藥敏結果示敏感率頭孢哌酮鈉95.7%,頭孢曲松 88.7%,左氧氟沙星 93.9%,阿米卡星85.7%,氯霉素 90.0%,環丙沙星 68.7%,對慶大霉素﹑氨芐青霉素﹑復方新諾明均耐藥。

1.4 并發癥

1.4.1 中毒性肝炎 185例(80.4%):ALT 54～486U/L,AST 51-465U/L,余項正常。

1.4.2 中毒性心肌炎 24例(10.4%):表現為心動過速,心悸,行心電圖示竇性心動過速,行心肌酶檢查升高。

1.4.3 支氣管炎或肺炎 11例(4.8%):以咳嗽,咳白色泡沫痰為主,胸片示肺紋理增粗或肺炎。

1.4.4 中毒性腦病 8例(3.4%):以頭痛或譫妄為主要表現,腰椎穿刺示腦壓高,腦脊液檢查均正常。

1.4.5 急性胰腺炎 1例(0.43%):表現為上腹部持續性疼痛,查血淀粉酶 768U/L,尿淀粉酶 556U/L。

2 治療與轉歸

所有患者均予抗病原及對癥治療。抗菌素的應用情況可分為以下幾類:①單用三代頭孢菌素類以頭孢哌酮為主;②單用氟喹諾酮類以左氧氟沙星為主;③氟喹諾酮類聯合氨基糖甙類以左氧氟沙星聯用阿米卡星為主。對于有并發癥的患者給予相應的保肝,營養心肌,脫水,營養腦細胞及抑制消化液分泌的治療,對于毒血癥狀嚴重者以及并發中毒性腦病者,在足量抗菌素治療的同時,予適量腎上腺皮質激素治療。退熱時間:3～5 d,平均 3.2 d。抗菌素治療 10～15 d。所有患者均痊愈出院,無一例復發。

3 討論

傷寒、副傷寒是我國常見危害人民健康的急性腸道傳染病,解放前呈流行或爆發流行,新中國成立后由于衛生條件的改善和有效抗生素的廣泛應用,發病率逐年下降,在城市尤為明顯,自 1997年起流行優勢菌型已由幾十年的傷寒沙門氏菌向甲型副傷寒沙門氏菌變遷[1]。一般認為由于副傷寒沙門氏菌能在食物中存留較長時間,故經食物傳播多見,發病率較傷寒為低,臨床表現與傷寒類似,但較傷寒輕,主要特點為:起病急、先有嘔吐、腹瀉及胃腸炎癥狀 2～3 d,繼以發熱、皮疹,皮疹數量較多,可布滿全身,并發腸出血、腸穿孔少,但復發較傷寒常見[2]。從本組病例來看,發熱是該病最主要特點,且多為稽留熱,大多伴畏寒及脾臟腫大,腹痛、腹瀉及皮疹出現等并不多見,外周血查嗜酸性粒細胞減少有重要參考價值,并發癥以中毒性肝炎最常見,但均為輕到中度的損害,無黃疸,所有的并發癥均經對癥治療后隨著原發病的好轉而痊愈。文獻報道甲型副傷寒可見引起急性腎功能不全及多發性脾膿腫的報道[3～5]。本組病例無一例并發腸出血、腸穿孔、溶血尿毒綜合征及急性腎功能衰竭、多發性脾膿腫等。

在本組病例中,甲型副傷寒桿菌對氟喹諾酮類、氨基糖甙類、三代頭孢菌素類的敏感性均較高,對氯霉素的藥敏率較文獻報道高[6],可能因近年氯霉素應用較少,敏感菌株增多所致。因氟喹諾酮類有良好的細胞內藥代動力學特性,能快速進入細胞內,膽汁內濃度亦高,有利于徹底消滅巨噬細胞及膽囊內的甲型副傷寒桿菌,從而減少復發及帶菌情況,宜作為首選藥物。但鑒于氟喹諾酮類藥物在藥理試驗上對幼小動物可引起骨關節病,故兒童和孕婦患者宜首選三代頭孢菌素[7]。

總之,由于甲型副傷寒的癥狀不典型,故在甲型副傷寒流行區,對無明顯系統感染而發熱 3天以上,外周血嗜酸性粒細胞減少或消失者,應考慮甲型副傷寒并盡早行血培養,以便及時確診和治療。治療可選用氟喹諾酮類和三代頭孢菌素。該病預后良好,未見嚴重并發癥。

[1]林玖,唐振柱,董柏青,等.1993～2000年廣西傷寒、副傷寒流行病學特征及防治對策分析.華南預防醫學,2003,29(4):10-12.

[2]李夢東.實用傳染病學.人民衛生出版社,1998:385-386.

[3]蔡麗敏,顏鳴鶴,黃希田,等.甲型副傷寒并發急性腎功能不全21例臨床分析.溫州醫學院學報,2006,36(1):83-84.

[4]秦波,郭樹華.副傷寒甲并發肺炎及多發性脾膿腫 1例.重慶醫科大學學報,2003,28(2):243.

[5]王麗春,劉真真,馬元吉,等.甲型副傷寒并發多發性脾膿腫1例.現代預防醫學,2005,32(12):1729.

[6]傅松維.112株甲型副傷寒沙門氏菌藥敏試驗.浙江預防醫學,2000,12(10):64.

[7]揚紹基.傳染病學.人民衛生出版社,2005:129-137.