老年大面積腦梗死并發多器官功能障礙綜合征46例護理分析

覃尚紅 韋金華

老年患者由于老齡各臟器生理功能均下降,再者存在高血壓、冠心病、高血脂、糖尿病等多種基礎疾病,當出現急性大面積腦梗死后易誘發多器官功能障礙綜合征(MODS),死亡率增高,為提高護理質量降低死亡率,回顧性分析 46例老年大面積腦梗死并發 MODS患者護理經驗,進行總結分析,具體如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇 2004年 9月至 2009年 3月在我院神經內科 46例住院患者,納入標準:①大面積腦梗死經 CT或MRI檢查發現梗死灶可明確診斷[1];②MODS診斷符合機體遭受感染或非感染因素的嚴重打擊(24 h)后循序出現 2個或2個以上器官功能障礙,并達到各自器官功能障礙的診斷標準[2]。均于發病當天至 3 d內入院。③其中男 34例,女 12例;年齡 65～89歲,平均 78.5歲;急性大面積腦梗死前無明顯器官不全表現。本組病歷符合上述標準,并排除入院后 24 h死亡的病歷。

1.2 臨床表現 46例患者中累及 2個以上器官功能不全者21例,累及 3個以上器官功能不全者 15例,累及 4個以上器官功能不全者 10例。35例合并呼吸功能不全;32例合并心功能不全;25例腎功能不全;18例合并應激性潰瘍出血;肝功能受損 10例;7例合并 DIC。器官功能不全的順序為:呼吸衰竭、心功能不全、應激性潰瘍、腎功能不全。臨床轉歸:救治存活 15例,好轉率 32.61%;死亡 31例,死亡率 67.39%。

1.3 護理措施 采取預防為主防治結合的治療護理原則。加強急救及預見性護理。

1.3.1 原發病的觀察與護理 有效救治急性大面積腦梗死,及時有效降低顱內壓,嚴密觀察病情,采用多功能監護儀,進行多系統綜合監護,包括呼吸、循環及意識、瞳孔、肢體活動情況的變化、生命體征等監測。如觀察到患者出現劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識障礙加深、血壓急劇上升、脈搏變慢或出現一側瞳孔散大,對光反射遲鈍等腦疝前驅癥狀,立即通知醫生搶救;對有肢體活動障礙或大小便失禁的患者加強基礎、生活、安全護理,協助翻身,預防壓瘡,及時更換被污染的床單,衣物,保持床單元整潔,設床欄防墜床;禁食的患者予靜脈補液,必要時予留置胃管行鼻飼以保證營養的供給。

1.3.2 呼吸道支持與管理 觀察患者呼吸的頻率、節律、深淺,有無呼吸暫停。進行持續無創指脈氧監測,定期檢驗動脈血氣分析。根據病情予鼻塞或鼻導管吸氧,糾正、改善低氧血證和或 CO2潴留。一般氧濃度在 30%～35%。保持氧飽和度大于 90%。老年人肺部感染并發多臟器功能衰竭死亡率高[3]。因此要改善通氣,保持呼吸道通暢,促進排痰預防肺部感染。本組患者多為意識障礙不能自行咳痰者,且痰液黏稠不易排出,予 0.9%氯化鈉注射液 10ml+鹽酸氨溴索粉針30mg或 10%氯化鈉注射液 10ml,2～3次/d氧氣超聲霧化吸入 20min后叩背進行不定時電動吸痰護理。注意觀察痰液的性狀、顏色及量如發現痰液增多且伴體溫上升趨勢,應考慮有呼吸道感染,應及時報告醫生及時處理。

1.3.3 循環系統監測 予 24 h心電監測和動態血壓監測。急性期為保持腦灌注,一般血壓維持在 150～180/90～120 mmhg,過高考慮顱內壓增高,過低可能出現休克。觀察心率、心律及血壓的變化及時發現心律失常、血壓異常報告醫生及時處理。及時準確采集送檢血常規、電解質、心肌酶譜。必要時行CVP監測等,以了解病情動態變化指導搶救。根據病情有計劃地安排每日輸液序,控制靜脈輸液速度,一般 30～40滴/分。準確記錄 24 h出入量,注意保持出入量平衡,減輕心肌負荷,避免緊張、興奮、進食過飽、感染、用力排便等。

1.3.4 加強胃腸功能的保護防治應激性潰瘍 應激性潰瘍是腦卒中最常見的并發癥之一。臨床以嘔吐咖啡樣物或解柏油樣便,胃液或大便潛血試驗陽性者,均可診斷為應激性潰瘍[4]。在護理上要嚴密觀察患者的血壓及嘔吐物性質、量、顏色,如發現患者嘔吐咖啡色液體或解黑便時,則提示并發有潰瘍出血,應立即報告醫生。嚴密觀察血壓、尿量、脈搏、皮膚與甲床色澤;必要時予持續胃腸減壓,冰鹽水洗胃;作好定血型交叉配血、輸血準備,防止失血性休克。

1.3.5 注意監測腎功能和加強泌尿系統護理 觀察并準確記錄尿量,定時監測尿比重,肌酐、尿素氮、血滲透壓與血鉀的變化。有腎功能不全時,控制入量,加強利尿,改善腎功能。留置導尿管者按醫囑進行膀胱沖洗。加強會陰和尿道口的護理;定期采集送檢尿常規及培養;以了解有無泌尿系感染。注意觀察藥物的不良反應。應用甘露醇時,應警惕急性腎功能衰竭(ARF)的發生,發現其他原因不能解釋的少尿血清肌酐升高時,即提示出現腎損害的表現,應立即停用甘露醇,改用其他脫水劑,同時熱敷雙側腎區[5]。

1.3.5 肝功能的保護及監測 觀察患者意識、生命體征的變化和顏面、鞏膜有無黃染,肝區有無壓痛;有無腹水。定期監測肝功能變化,提示出現肝功能損害時及時采取護肝措施:靜脈應用護肝藥物;清潔胃腸道,使用抑制腸菌生長的藥物,減少氨的產生。

1.3.6 其他 預防壓瘡及營養支持,予使用氣墊床,定時翻身拍背加強基礎護理,有效預防壓瘡。通過胃腸內、外營養支持保證足夠的能量供應,維持水電解質酸堿平衡。長期完全胃腸外營養支持易引起靜脈導管感染,應加強導管護理,配制、更換液體時要嚴格無菌操作;除禁食的患者予靜脈補液完全靜脈營養外,均盡早予留置胃管鼻飼進行胃腸內營養以保證營養的供給,維持水電解質平衡。鼻飼者加強口腔護理。糖尿病患者須同時防治高血糖,予胰島素控制并動態監測血糖水平。行每兩小時或三餐前、后微量血糖監測。

2 體會

大面積腦梗死通常由頸內動脈主干、大腦中動脈主干閉塞或皮質支完全性卒中所致,表現為病灶對側完全性偏癱、偏身感覺障礙及向病灶對側凝視麻痹[1]。老年患者因由于老齡、各臟器生理功能均下降,再者存在高血壓、冠心病、高血脂、糖尿病等多種基礎疾病,一旦出現大面積腦梗死容易出現呼吸、循環泌尿等系統功能障礙,即出現 MODS,加之卒中后往往會出現意識、語言障礙,使患者與醫務人員交流障礙,早期一些癥狀容易被忽略。因此對著類患者護理人員一定要掌握如何去觀察病情變化,掌握重要監護儀的使用及各項生理指標的監測數值,力爭將各種危險因素消除在萌芽狀態,減少MODS的發生率。老年大面積腦梗死患者并發 MODS患者,病變十分兇險,變化極快,病死率高,治療護理難度非常大。患者死亡與衰竭的臟器數目密切相關,衰竭的臟器數目越多,病死率越高[6]。本組病歷病死率與患者年齡,受累臟器功能不全數目呈正相關。在護理老年大面積腦梗死并發MODS患者時,護士只有具備系統扎實的神經專科及重癥急救知識,才能在護理過程中提高責任感和警覺性掌握病情,進行預見性護理,及時為醫生提供可靠的病情信息做出正確的診斷和治療。對急性大面積腦梗死患者,在積極治療原發病及基礎病的同時,應采取對肺臟、心臟、胃腸道、肝、腎臟器功能的保護及監測;加強病情觀察及時做好?？谱o理基礎、生活、安全心理護理,可有效地預防和糾正MODS,減少急性大面積腦梗死并發MODS的發生,降低急性大面積腦梗死并發 MODS患者的死亡率。

[1]賈建平,崔麗英,王偉.神經病學.人民衛生出版社,2008,6:178-180.

[2]宿英英.神經系統急危重癥監護與治療.人民衛生出版社,2005,2:466.

[3]楊雪梅,楊杰,劉茜.重癥腦卒中合并肺部感染致多臟器功能衰竭臨床分析,海南醫學,2007,18(10):68.

[4]于雙弟,秦慧群.腦出血并發應激性潰瘍的觀察和護理.華夏醫學,2007,20(2):365.

[5]姬社閣.急性腦血管病并發腎功能衰竭的護理.醫藥論壇雜志,2007,28(6):125.

[6]寧軍,黃衛華,黃工江,等.床邊連續性血液凈化在搶救急性急性腎功能衰竭及多器官功能障礙綜合征中的應用.內科,2008,3(3):391-392.