X線下松解小腸粘連的初步探討

李延君 韓耀華 薛昌永

腸粘連是由于各種原因引起的腸管與腸管之間、腸管與腹膜之間、腸管與腹腔內(nèi)臟器之間，腸管與腹壁之間發(fā)生的不正常粘附。從粘連特征來(lái)講有膜狀粘連和索帶狀粘連兩種情況。它主要引發(fā)急慢性粘連性腸梗阻。急性粘連性小腸梗阻是普通外科常見(jiàn)急腹癥之一［1］，發(fā)病率占各類(lèi)腸梗阻20%～63%［2］。

長(zhǎng)期以來(lái)，廣大腹部外科醫(yī)師及專(zhuān)家以及一些中醫(yī)師為了從根本上降低粘連性腸梗阻的發(fā)病率，而積極致力于預(yù)防腸粘連的研究，但未取得很好的進(jìn)展。因?yàn)椋瑫r(shí)至今日，引發(fā)腸粘連的病因腹部手術(shù)技術(shù)、創(chuàng)傷的治療、炎癥的治療雖有所改善，但粘連性腸梗阻的發(fā)病率仍不能有實(shí)質(zhì)性的下降。因此，目前對(duì)粘連性腸梗阻的治療，無(wú)論是西醫(yī)，還是中醫(yī)，也無(wú)論是手術(shù)治療，還是保守治療，仍然致力于腸梗阻的有效治療上［3］，并未能直接從“腸粘連”這個(gè)腸梗阻的病根上找到及早的診斷和治療方法。我們的報(bào)告意欲開(kāi)創(chuàng)這方面的先河。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 按實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)選取我院1993～2007年間，臨床診斷粘連性不全性小腸梗阻，X線腹部立臥位片表現(xiàn)腹部有不同程度的小腸擴(kuò)張及氣液平面，未見(jiàn)絞窄性腸梗阻征像。全消化道稀硫酸鋇劑X線造影檢查表現(xiàn)有典型小腸粘連征像的患者30例設(shè)為患病組，其中男13例、女17例，平均年齡45歲，最小23歲，最大65歲。

1.2 應(yīng)用電視透視胃腸X線機(jī) 使用雙對(duì)比造影劑硫酸鋇，配制成50% ～70%濃度的混懸液400～800 ml分次口服。

1.3 患病組均行稀硫酸鋇劑全消化道造影，攝取全胃、全小腸正位像，粘連部位點(diǎn)片。在X線透視引導(dǎo)下進(jìn)行自行研究的器械和手法相結(jié)合的小腸粘連松解。

1.4 統(tǒng)計(jì)患病組腹脹、腹痛、壓痛、反跳痛、呃逆、惡心、嘔吐等癥狀和體征的發(fā)生率，以及伴發(fā)其他消化系統(tǒng)疾病的例數(shù)，觀察臨床和X線表現(xiàn)，一并分析總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 患病組30例，其中男13例、女17例，平均年齡45歲，最小23歲，最大65歲;有闌尾炎手術(shù)史20例，腹部頓挫傷史5例，膽囊炎手術(shù)史3例，節(jié)育手術(shù)史2例;30例有不同程度的腹脹、腹痛、嘔吐、排氣不暢、呈間歇性發(fā)病、陣發(fā)性發(fā)作。

2.2 X現(xiàn)表現(xiàn) 患病組30例，X線腹部立臥位平片顯示不同程度的小腸擴(kuò)張及氣液平面，未見(jiàn)絞窄性小腸梗阻征像;X線稀硫酸鋇劑全消化道造影檢查發(fā)現(xiàn)粘連部位45處，粘連以近小腸管均有不同程度的擴(kuò)張，與平片表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)，最多一例有4處粘連;30個(gè)病例中膜狀粘連30處，帶狀粘連10處，腸壁與腸壁粘連35處，腸壁與腹壁粘連10處，粘連腸袢間腸袢疝5例，粘連腸袢銳角形成35處。

2.3 松解小腸粘連 X線下松解小腸膜狀粘連30處，還納腸袢間腸袢疝5例，治愈小腸梗阻20例;10處帶狀粘連未能松解，緩解帶狀粘連腸梗阻3例，外科腸粘連松解術(shù)松解了余下7例帶狀粘連，治愈腸梗阻7例。

2.4 自行研究的X線下松解小腸粘連的方法 ①進(jìn)行X線稀鋇劑全消化道造影定位診斷，確定粘連類(lèi)型，是膜狀粘連還是帶狀粘連，有無(wú)粘連腸袢間腸袢疝形成;②透視引導(dǎo)下，利用機(jī)械手壓迫或自治器械或手法分離膜狀粘連的腸袢，還納粘連腸袢間腸袢疝;③確定粘連腸袢松解，以致恢復(fù)到正常狀態(tài)和或腸梗阻疏通，梗阻段腸管順暢，造影劑順利向梗阻以遠(yuǎn)腸道流注;④全面觀察患者表現(xiàn)：腹脹、腹痛、欲嘔吐或嘔吐癥狀消失，排氣順暢，頓感舒暢，大便即來(lái)，或急于去衛(wèi)生間。

3 討論

3.1 腸粘連是由于各種原因引起的腸管與腸管之間、腸管與腹膜之間、腸管與腹腔內(nèi)臟器之間，腸管與腹壁之間發(fā)生的不正常粘附。從粘連特征來(lái)講有膜狀粘連和索帶狀粘連兩種情況;從粘連的本質(zhì)來(lái)講有纖維蛋白性粘連和纖維性粘連兩個(gè)類(lèi)型。

3.2 從病因?qū)W來(lái)講，腸粘連的形成除了先天原因之外，不外乎損傷或炎癥兩種因素。①手術(shù)損傷：手術(shù)過(guò)程中腸管暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，空氣污染，動(dòng)作粗糙，創(chuàng)面大，漿膜層受損嚴(yán)重，止血不徹底，術(shù)后滲血滲液到腹腔，沖洗不凈或腹腔內(nèi)遺留異物等都可造成腸粘連;②腹部創(chuàng)傷：腹部突然受到外界沖擊受，沖擊部位雖未破裂穿孔，但也有一定損傷，局部組織進(jìn)行可出現(xiàn)充血水腫或有血性滲出物流入腹腔，使周?chē)M織水腫粘連;③化學(xué)藥物的損傷：如計(jì)劃生育粘堵術(shù)藥物外流，進(jìn)入腹腔造成嚴(yán)重粘連;④腹腔內(nèi)炎癥導(dǎo)致炎性水腫滲出物或膿液溢入腹腔，引發(fā)腸粘連;⑤結(jié)核性腹膜炎引發(fā)腸粘連：結(jié)核性腹膜炎可分為干濕兩型干型，特點(diǎn)為腹膜上除見(jiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)外尚有纖維素性滲出物，機(jī)化后引發(fā)腹腔臟器大網(wǎng)膜、腸系膜廣泛粘連;⑥腸結(jié)核引發(fā)腸粘連：腸結(jié)核患者在腸的漿膜面可見(jiàn)纖維素滲出和多數(shù)灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)，常因潰瘍致使腸壁血管閉塞，病組織增生肥厚而與鄰近腸管或大網(wǎng)膜形成粘連;⑦其他：如腫瘤浸潤(rùn)周?chē)M織形成粘連;⑧還有不明原因的腸粘連。本組30例有腹部手術(shù)史25例，創(chuàng)傷史5例。

3.3 腸粘連臨床表現(xiàn) 腸粘連患者多發(fā)生于手術(shù)之后，尤其闌尾炎或盆腔手術(shù)后，并發(fā)腸粘連的機(jī)會(huì)最多。腸粘連的嚴(yán)重程度與腹膜和腸管漿膜對(duì)損傷反應(yīng)的敏感性有關(guān)。腸粘連患者的臨床表現(xiàn)，可因粘連程度和粘連部位而有所不同，輕者可無(wú)任何不適，或者偶爾在進(jìn)食后出現(xiàn)輕微的腹痛腹脹等;重者可經(jīng)常伴有腹脹、腹痛、排氣不暢、噯氣、大便干燥、腸形、以至引發(fā)不全性腸梗阻。本組30例均表現(xiàn)腹脹、腹痛、嘔吐、排氣不暢、呈間歇性發(fā)病、陣發(fā)性發(fā)作等不全性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。

3.4 腸粘連引起的腸梗阻大致有5種形態(tài) ①腸袢間粘連折疊成角;②粘連腸袢間腸袢疝形成;③粘連帶壓迫腸管形成內(nèi)疝;④粘連束帶壓迫牽引腸管折疊成角;⑤粘連成團(tuán)。

本組30例中有20例腸袢間膜狀粘連折疊成角伴5例粘連腸袢間腸袢疝形成的病例，均在X線透視引導(dǎo)下松解治愈。30例中有10例粘連束帶壓迫牽引腸管折疊成角病例，其中有3例在X線透視引導(dǎo)下揉壓梗阻腸袢致使造影劑較順利的流注到以遠(yuǎn)腸道，患者腸梗阻癥狀也得到改善。30例中未見(jiàn)粘連帶壓迫腸管形成內(nèi)疝和粘連成團(tuán)的病例，這可能是本組治愈率較高的原因。

3.5 小腸粘連的X線診斷［3］X線稀硫酸鋇劑小腸造影是診斷小腸粘連有效而簡(jiǎn)便的方法。①膜狀粘連：主要表現(xiàn)為粘連腸袢的相對(duì)固定，粘連側(cè)腸壁壓迫下吻狀牽拉，或和梳狀牽拉，對(duì)吻狀腸袢形成，有時(shí)可見(jiàn)腸袢窗內(nèi)有腸袢疝入，有時(shí)可見(jiàn)腸袢聚集排列，多伴有腸道的分布異常，如有明顯的銳角腸袢，則可見(jiàn)腸梗阻征像;②帶狀粘連：主要表現(xiàn)為粘連腸袢的相對(duì)固定，可見(jiàn)擴(kuò)張腸袢及帶狀壓跡，腸袢可呈“C”形，香蕉形，腸道分布紊亂等征像;③腸粘連可以在未導(dǎo)致并發(fā)癥時(shí)做出明確診斷，并在X線透視引導(dǎo)下進(jìn)行松解，從而杜絕一部分粘連性腸梗阻的發(fā)生。

3.6 小腸粘連的治療 ①對(duì)癥治療：目前主要致力于粘連性腸梗阻的治療，重要的是要區(qū)別是單純性腸梗阻還是絞窄性小腸梗阻，是完全性腸梗阻還是不完全性腸梗阻。因?yàn)槭中g(shù)治療并不能消除粘連，相反，術(shù)后必然還要形成新的粘連。所以對(duì)單純性腸梗阻、不完全性腸梗阻，特別是廣泛性粘連者，一般選用非手術(shù)治療。如中藥治療可用復(fù)方大承氣湯;癥狀體征輕者，用生植物油或理氣寬腸湯，也可配合針刺足三里［4］。粘連性腸梗阻如經(jīng)非手術(shù)治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至病情加重或懷疑為較窄性腸梗阻，特別是閉袢性腸梗阻，須及早手術(shù)治療，以免發(fā)生腸壞死。對(duì)反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻，也應(yīng)考慮手術(shù)治療;②X線下松解小腸粘連的初步探討證明，部分膜狀粘連性不全性小腸梗阻，可以在X線透視引導(dǎo)下通過(guò)器械和手法相結(jié)合松解小腸粘連或和還納粘連腸袢間腸袢疝，治愈粘連性小腸梗阻。這一方法可能會(huì)開(kāi)創(chuàng)非手術(shù)無(wú)創(chuàng)的松解腸粘連，從而大大降低粘連性腸梗阻的發(fā)病率。我們將繼續(xù)深入研究。

［1］裘法祖.外科學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，466-468.

［2］Ellis H.The clinical significance of adhesions：focus on intestinalobstruction.Eur J Surg(Suppl)，1997，55(7)：5-9.

［3］張連陽(yáng).粘連性腸梗阻的治療進(jìn)展.局解手術(shù)學(xué)雜志，2005，14(2)：1.

［4］金德華，韓星輝，李志勇.自擬理氣寬腸湯、針刺足三里治療腸梗阻200例的體會(huì).中華現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)雜志，2007，3(2)：152.