319例腹部閉合性損傷診治體會

周長東 史和平 劉韜 姚建龍

腹部閉合性損傷(BAI)常伴有其他部位傷，如腦外傷、胸外傷和骨折等，掩蓋了病史和體征，而使其診斷不易明確;又因某些表現輕微的損傷，也可能有腹內臟器損傷。因此，對BAI，必須密切觀察，反復檢查，妥善處理，必要時及時手術干預。為總結該類疾病臨床診治經驗，對我院1999年1月至2010年1月收治的BAI患者進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男239例，女80例，男女之比約為3:1;年齡3～85歲，平均36歲。城鄉比為1.8:1。致傷原因為:交通事故222例，墜落傷(摔傷)62例，斗毆傷35例。損傷種類:單純腹壁損傷35例，單一臟器傷90例，2個以上臟器傷194例。其中脾破裂99例、肝破裂74例、腸破裂57例，肺挫裂傷及胸腔積液14例、腸系膜損傷13例，并發骨折54例、頭部閉合性損傷25例、軟組織挫傷50例、胰腺挫傷4例、膽囊挫傷6例、膀胱破裂及尿道斷裂5例。

1.2 治療情況 319例中，單純腹壁損傷35例，284例腹部內臟損傷中非手術治愈32例(14例為Ⅰ級脾損傷，包膜下出血，18例為肝臟破裂，I級10例 II級8例);其余252例均行開腹手術。脾切除107例，脾修補2例;肝損傷99例中做肝破裂修補的84例，13例破裂口淺短，無活動性出血，未做處理，2例做肝左葉不規則切除術;小腸損傷54例，做破裂修補19例，損傷段小腸切除吻合6例，32例小腸輕度挫傷未做處理;結腸損傷3例，輕度挫傷未作處理1例，一期修補1例，1例行結腸造瘺術;腸系膜損傷13例，做腸系膜破裂修補11例，其余2例無需處理(為挫傷及小血腫);腹膜后血腫8例中，做血腫探查并清除血腫1例，其余均未手術處理;4例胰腺挫傷輕度，未作處理;膀胱破裂3例均行修補術，尿道斷裂2例行尿道會師術牽引術。骨折34例其中骨盆骨折8例。

2 結果

319例患者均臨床治愈，無死亡病例。手術252例，腹腔穿刺陽性，開腹后未作手術處理共21例，占8.3%。

3 討論

3.1 腹部閉合損傷的早期診斷 多數病例均可依據病史、查體及輔助檢查結果做出初步診斷，但必須連續密切觀察傷情變化，并注重結合影像學資料，因為B超、CT檢查對于實質性臟器損傷及其范圍和程度有重要診斷價值，是敏感，可靠的診斷方法，主要用于診斷肝、脾、胰、腎等實質性臟器的損傷，這樣才能盡早做出診斷。

該組病例中213例，在入院后1～2 h內，做出初步正確診斷，均依賴于詳盡病史采集及適當的影像學檢查及細致的查體結果。所余106中，80例為24 h內作出初步診斷。19例為因骨折及頭部閉合性損傷于其他相關科室治療后，嚴密觀察病情，疑有腹部情況而轉入我科治療。7例24 h后做出診斷。接診時應遵循“搶救先于診斷和治療、優先處理致命性損傷的原則”。

值得注意的是:①腹外嚴重損傷及并發癥，如:嚴重顱腦損傷、骨折等掩蓋了腹部癥狀、體征，轉移了醫患雙方對腹部的注意力，延誤了腹部內臟損傷的早期診斷;②一些致傷原因比較簡單，入院時傷情又比較輕的患者，對腹部的癥狀體征觀察不仔細或過分依賴特殊檢查結果，或存在等待、僥幸心理等均可導致延誤診斷;③部分患者因為特殊原因，不予提供真實外傷病史，從而導致貽誤病情。如本組病例中7例24 h后做出診斷，其中4例因家庭矛盾而至斗毆，但入院后，因為“家丑不可外揚”，等原因，對醫生隱瞞病史，且無腹壁皮膚外傷改變，影像學檢查早期亦無明顯改變，故未作出正確判斷。直至病情發展，在反復詢問病史，患者及家屬方提供正確病史，結合輔助檢查，才做出正確診斷。

3.2 多發或復合傷應高度警惕腹部情況 臨床外傷中常見兩種或兩種以上致傷因素作用于同一個體所致損傷，或多個部位或器官同時發生損傷。本組中194例屬復合傷，且伴有不同程度的休克及意識障礙。104例入院時意識不清或不能主動配合問診、查體，不能訴說受傷情況，給腹部情況診治帶來了極大困難。此種情況下，可行診斷性腹腔穿刺，該方法簡便、快速、經濟、安全，陽性率達 90%以上［1］，本組病例中，我們均作了診斷性腹腔穿刺，陽性92例(88.5%)。對高度懷疑腹內臟器損傷而腹穿陰性者可在B超檢查引導下穿刺抽液。腹腔穿刺灌洗(DPL)對少量出血，灌洗液做堿性磷酶測定，對早期空腔臟器破裂有診斷價值。

3.3 對自主癥狀輕微病例不可掉以輕心 本組中43例患者入院時自主癥狀輕微，僅訴腹部不適，影像學檢查亦未見明顯異常或僅提示實質臟器挫傷可能。但隨后，14例因脾破裂行脾切除術，3例行肝修補術，2例行腸修補術。凡是對車禍傷、墜落傷等患者，均應想到有腹內臟器損傷的可能，盡量留院觀察24 h以上，對首次輔助檢查無明顯異常者，盡量于24 h后再次復查。必要時可反復做腹腔穿刺。

3.4 重視患者的復蘇治療 BAI患者多合并有休克，需生命體征監護和臟器功能的支持，必須在ARDS和多系統器官功能衰竭出現前進行預防性治療。通過液體復蘇早期合理地擴容，把握創傷后1 h黃金時刻是復蘇成功的關鍵。對于在短時間內抗休克后血壓仍不平穩者，應在抗休克的同時積極準備，完成剖腹探查術。單純的期待通過補液和應用升壓藥來糾正休克，待病情穩定后再行手術治療的方式是不適宜的。

3.5 應重視腹穿，但不宜以腹穿結果作為剖腹探查的絕對指征 腹腔穿刺具有操作簡便、快速、診斷率較高的優點，其準確率可達88.4% ～93.8%［2］。但要加強傷情估價，在不遺漏重要損傷的前提下，降低陰性探查率。決定手術與否，還必須結合腹部CT或者B超監測腹腔內積液是否不斷增多，血循環動力學變化情況，紅細胞壓積，紅細胞計數，血紅蛋白動態變化情況等腹部癥狀體征進行綜合分析，做出判斷。

3.6 腹內臟器損傷的處理 脾臟破裂在BAI中最多見，有文獻報道可達45%［3］。本組為31%，脾破裂屬急診搶救手術。幾十年來由于免疫學的進展，對脾切除后引起全身免疫功能的降低有了新認識，因此對保留脾臟的縫合術，脾動脈結扎術，脾部分切除術都得到肯定。但在基層醫院，脾臟切除術仍是創傷性脾破裂有效而且較安全的治療方法。對兒童和青年在切脾后可根據當時情況做自體脾組織移植，以防術后免疫功能低下。

肝破裂傷占腹部損傷的15% ～20%［4］。對于單一肝臟損傷、血流動力學穩定，腹腔出血不多的患者，在嚴密觀察下，可以采取保守治療。手術的目的為:止血、清除失活組織，減少并發癥。

小腸損傷時，對于裂口不大未超過周徑的2/3者行單純修補術，對于裂口大邊緣不整或橫斷者及一小段腸管有多處破裂的病例行小腸切除吻合術，結腸損傷根據損傷部位、污染程度、合并傷及全身情況盡可能在術中直接做腸道準備后一期吻合，除直腸外，所有的結腸損傷均可先行外置造瘺術，后期再行二期吻合。十二指腸損傷破口小、傷后10 h以內可施行縫合，若周圍挫傷明顯或就診時間較晚宜造瘺，損傷嚴重者應行十二指腸憩室化手術。術中應注意保護腸管，充分沖洗腹腔，并作好引流，引流得當有助于術后恢復，引流不當或未引流者，可以引起嚴重后果。

胰組織損傷多有胰包膜下血腫，常與十二指腸損傷并存，且腹部閉合性十二指腸損傷者在早期常無明顯的特異性癥狀，診治較為困難。按美國創傷協會AA ST分級標準:Ⅰ、Ⅱ級損傷行清創、止血、引流術;Ⅲ級行損傷遠側胰腺切除近側縫扎術;Ⅳ級損傷行近端縫扎+遠端Roux-en-吻合;Ⅴ級損傷是胰十二指腸切除的適應證，但在急性期施行此手術有較高的病死率(30% ～40%)［5］。對于手術前無明顯證據但懷疑有十二指腸損傷的患者，在手術探查中如果發現腹腔內存在有膽汁性滲液、腸系膜或橫結腸根部有血腫、腹膜后十二指腸旁有膽汁染色或積氣時，要對腹膜后十二指腸部分進行仔細探查，避免漏診。

［1］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.人民衛生出版社，1999:948-969.

［2］馬雪平，白偉明，楊志峰，等.168例脾破裂的診治體會.中國中西醫結合外科雜志，2004，10(1):21-22.

［3］李雙平，雷云根，湯永華.創傷致脾破裂49例救治體會.實用診斷與治療雜志，2004，18(3):235-236.

［4］王德炳，張樹基.危重急癥的診斷與治療外科學.中國出版社，1997:163.

［5］孟憲民，劉建華，孟剛.胰腺損傷的診斷與治療.中華普通外科雜志，1998，6:344-345.