內(nèi)窺鏡診治上消化道急性出血病例分析

宗憲奇 殷春紅 車艷波

急診內(nèi)窺鏡檢查已廣泛應(yīng)用于急性上消化道出血的診治，能達(dá)到迅速診斷和即刻止血目的［1］。國(guó)內(nèi)報(bào)道其對(duì)出血部位和病因的診斷率達(dá)80% ～94%［2］。我院自2000年1月至2009年5月開(kāi)展了上消化道出血患者緊急胃鏡檢查142例，同時(shí)對(duì)其中活動(dòng)性出血患者給予了相應(yīng)的止血治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男94例，女48例;年齡17～80歲，平均48.5歲。臨床表現(xiàn)為嘔血者35例，黑便者42例，嘔血伴黑便者59例。于出血后24 h內(nèi)檢查41例，24～48 h內(nèi)檢查101例。插鏡成功率100%。其中同時(shí)給予止血治療64例，有效54例，占84%。

1.2 診斷依據(jù) 凡黏膜表面有新鮮出血、糜爛、滲血或滴血為活動(dòng)性出血。凡病灶基底部呈棕褐色附著血凝塊，血痂或黏膜上有出血斑點(diǎn)為近期出血。

1.3 檢查結(jié)果 急性胃黏膜病變47例(33.3%)，消化性潰瘍32例(22.5%)，其中胃潰瘍13例，十二指腸球部潰瘍19例，食管、胃底靜脈曲張破裂出血26例(18.1%)，胃癌15例(9.4%)，食管癌3例，胃息肉3例，十二指腸息肉、胃山楂結(jié)石、食管炎、食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征各2例，胃黏膜脫垂1例，原因不明8例(5.8%)。

2 討論

2.1 急診內(nèi)窺鏡檢查的優(yōu)點(diǎn) 緊急內(nèi)窺鏡檢查提高了上消化道出血的診斷陽(yáng)性率，內(nèi)窺鏡檢查能直接觀察到出血部位，并能取材活檢。本組診斷陽(yáng)性率為94.2%，高于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。此方法有利于及時(shí)采取有效的治療措施，與以往傳統(tǒng)的診斷結(jié)果相比，急性胃黏膜病變的陽(yáng)性率顯著提高，本組為33.3%，占第一位，其次是潰瘍病，食管胃底靜脈曲張出血占第三位。肝硬化患者發(fā)生上消化道出血，有相當(dāng)一部分是潰瘍病或急性胃黏膜病變，后二者可減少三腔管壓迫的盲目性。對(duì)多個(gè)病灶患者可發(fā)現(xiàn)出血的直接證據(jù)，如復(fù)合性潰瘍X線鋇透難以確定出血部位。

2.2 可與其他治療措施同時(shí)進(jìn)行 近年來(lái)隨著急癥內(nèi)鏡檢查的普及，采用經(jīng)內(nèi)鏡治療上消化道出血的技術(shù)迅速發(fā)展。國(guó)內(nèi)已開(kāi)展的有硬化療法、高頻電凝、微波透熱、局部噴灑止血藥物等。我們?cè)诂F(xiàn)有條件的基礎(chǔ)上，開(kāi)展了硬化劑注射治療食管靜脈曲張出血24例，噴灑正腎素溶液、孟氏液及凝血酶等治療上消化道出血40例次，計(jì)64例次，54例止血成功，成功率為84%。對(duì)胃鏡止血無(wú)效或惡性腫瘤患者及時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。與傳統(tǒng)療法對(duì)比可及時(shí)明確診斷，確定治療方案。明顯減少急診手術(shù)及住院天數(shù)，降低了病死率。

2.3 急診胃鏡檢查幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn) ①適應(yīng)證:筆者的體會(huì)是凡急性上消化道大出血者，無(wú)常規(guī)胃鏡檢查禁忌證及失血性休克，患者一般情況好并能接受胃鏡檢查者，尤其是有反復(fù)活動(dòng)性出血征象而診斷不明者，均列為適應(yīng)證范圍。對(duì)休克患者，經(jīng)積極輸血，補(bǔ)液糾正血容量不足后，緊急內(nèi)鏡仍可視為安全有效地措施。對(duì)病情危重者，我們?cè)诖策呥M(jìn)行。對(duì)以往視為禁忌證的食道靜脈曲張出血，我們也開(kāi)展了急診檢查;②關(guān)于并發(fā)癥:據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，急診內(nèi)鏡檢查的主要并發(fā)癥亦為心血管意外，尤其是危重患者兼有低血壓、貧血等缺氧因素，故發(fā)生心血管并發(fā)癥的機(jī)會(huì)增多。其次是并發(fā)繼發(fā)性出血、穿孔、吸入性肺炎及大腸桿菌敗血癥等。我們?cè)诒窘M病例中僅發(fā)生1例吸入性肺炎，經(jīng)抗炎治療痊愈，未發(fā)生其他并發(fā)癥。筆者認(rèn)為只要熟練地掌握了胃鏡檢查技術(shù)，樹(shù)立起高度的責(zé)任心，認(rèn)真負(fù)責(zé)，操作手法輕巧、迅速、敏捷，可避免或減少嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生;③關(guān)于止血方法的選擇:常用的止血方法有多種，我院因條件所限，僅開(kāi)展了注射5%魚(yú)肝油酸鈉、噴灑正腎素溶液、孟氏液及凝血酶等，取得了良好的效果。到底選擇哪一種方法為優(yōu)，術(shù)前很難確定，筆者的經(jīng)驗(yàn)是將上述幾種藥物作為胃鏡室的常備藥物，檢查后根據(jù)具體情況選用。可隨手取來(lái)，以免拖延時(shí)間。對(duì)急性胃黏膜病變、小血管出血及滲血等，可噴灑止血藥物，以凝血酶為優(yōu)，筆者采用凝血酶，每次500～1000 u加生理鹽水10～20 ml局部噴灑，止血后再觀察3～5 min，無(wú)復(fù)發(fā)則退出胃鏡，對(duì)食管靜脈曲張出血、潰瘍病及稍大的血管出血?jiǎng)t選擇硬化劑注射或注射加噴灑，以提高止血成功率。

總之，急診內(nèi)窺鏡檢查對(duì)判定和治療急性上消化道出血是非常可靠的手段，可快速確診和即刻止血，明顯降低病死率，隨著胃鏡技術(shù)的發(fā)展和推廣，其應(yīng)用也越來(lái)越廣［3］。急診內(nèi)窺鏡檢查不僅是安全、有效的診斷和治療方法，而且操作簡(jiǎn)單，還可利用活檢較快的鑒別出良惡性病變，并迅速準(zhǔn)確定位［4］，值得臨床應(yīng)用。

［1］王阿芳，張倩.上消化道出血急診內(nèi)窺鏡檢查116例分析.中華新醫(yī)學(xué)，2002，3(12):1077.

［2］樊金聲，沈桂清，胡翠虹，等.上消化道出血的緊急內(nèi)窺鏡檢查250 例分析.工企醫(yī)刊，1996，9(2):1-2.

［3］劉耐娟，張明，張愛(ài)梅.老年人上消化道出血急診內(nèi)窺鏡檢查50例分析.青島醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1997，33(3):274.

［4］劉勝利，楊如祥.內(nèi)窺鏡在急癥上消化道大出血中的應(yīng)用.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1997，9(7):424-426.