對沖性雙額葉腦挫裂傷臨床診治體會

王宏偉

雙額葉腦挫裂傷在臨床上比較多見，由于損傷部位特殊，傷后早期血腫小、意識障礙輕，臨床上未引起足夠的重視，在治療過程中病情多變，甚至病情迅速惡化，導致死亡。我科自2005年13月至2009年12月共收治120例對沖性雙額葉腦挫裂傷患者，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組120例，男75例，女45例;年齡17～76歲;致傷原因:車禍傷80例，高處墜落傷25例，摔跌傷12例，打擊傷3例，大多為減速性損傷。受傷部位枕部正中著力85例，枕頂著力35例;受傷至就診時間:在傷后1～6 h 102例，6～24 h 15例，超過24 h 3例。

1.2 臨床表現 受傷后大多有不同程度的意識障礙，格拉斯哥(GSC)昏迷評分:6～8分15例，9～12分60例，13～15分45例。伴有額葉腦內血腫(量10～20 ml)18例，額部硬膜下血腫(量＞10 ml)3例，合并枕、頂部硬膜外血腫14例，合并四肢骨折15例，肋骨骨折5例，肺挫傷2例，血氣胸2例，肺部感染9例，急性腎功能衰竭1例;神經系統查體表現有腱反射遲鈍及不同程度的頸項強直;后期可出現眼底視盤充血、靜脈充盈、邊緣模糊，此外未發現其他陽性體征。

1.3 影像學檢查 均行顱腦CT掃描，早期可發現有不同程度的雙額葉點片狀挫裂傷灶，腦水腫不明顯。動態CT檢查，可發現腦挫裂傷灶擴大、融合，并形成腦內小血腫;周圍出現水腫帶，水腫區進行性擴大，兩側腦室前角受壓明顯，額角間夾角增大，基底池消失，但中線結構無明顯移位。

1.4 方法 入院后采用吸氧、止血、脫水及激素等綜合治療措施，嚴密觀察病情變化，3例因枕頂部硬膜外血腫較大行急診手術治療，65例因病情突然惡化而行冠狀切口雙額或單額開顱減壓、血腫及挫傷灶清除手術，保守治療52例。

2 結果

本組經治療后植物生存2例，死亡5例，其中2例死于多臟器功能衰竭，3例死于腦疝中樞性腦干功能衰竭。根據格拉斯哥預后評分(GOS)結果:恢復良好94例，中殘18例，重殘8例。

3 討論

3.1 雙額葉腦挫裂傷是一種常見的顱腦損傷，其機制基本上是后枕部正中或枕頂著地的減速性損傷。由于枕部著力時多缺乏保護性動作，沖擊點處作用力量大，對沖部位腦向沖擊方向移動范圍大，顱底硬腦膜粘連緊密，雙額葉在額骨眶面、雞冠等凹凸不平的前顱底結構上移動，雙額葉底面、內側面及額極產生嚴重的腦挫裂傷。另外，外力作用于頭部行減速運動時，由于腦與顱骨的運動速度不一致，使對沖部位的腦組織與顱骨壁之間產生正負壓作用，再次產生損傷，加劇原有的腦損傷。

3.2 臨床特點 傷后以意識障礙為主，除頸項強直及后期出現視乳頭水腫外，無其他神經系統陽性體征;病情變化突然，可由意識清楚迅速轉人昏迷，甚至呼吸停止、死亡;在治療過程中，出現精神癥狀(以興奮、躁動、自控能力差為主)時要警惕，這可能是病情加重的表現;由于前額葉底部腦挫裂傷患者傷后早期大多數神志清醒，頭顱CT檢查中線多無移位;雙額葉后部為視丘下部、腦干等重要結構，顱內壓增高所致的腦移位很容易造成中樞性呼吸循環衰竭，導致患者的突然死亡。故在判斷是否采用手術治療時不能單純從神志改變和影像學檢查忽略了對彌漫性腦腫脹的認識;對伴有彌漫性腦腫脹或頭顱CT檢查有動態變化的患者應謹慎。

3.3 對沖性雙額葉腦挫裂傷患者由于手術中額極被切除，術后常常遺有明顯的精神癥狀，表現為興奮、狂躁、多語及自控能力差，而保守治療者癥狀則相對輕得多。我們認為對沖性額葉挫裂傷的手術指征應為:雖經積極的脫水治療，臨床癥狀(如意識狀態、頭痛等)無緩解，或雖緩解，但隨即又進行性加重;顱腦CT掃描顯示一側腦內血腫量＞20 ml，腦水腫廣泛，側腦室額角受壓消失，環池結構消失。另外，對于首次CT掃描發現側裂池有較明顯的積血、側裂池周圍的額顳葉有較明顯的挫裂傷者，應注意遲發性顱內血腫的形成。對于此類患者，應事先做好手術準備，避免在出現腦疝時措手不及。對雙額葉腦挫裂傷患者的手術指征應適當放寬，有彌漫性腦腫脹者即便神志清醒也應及早行減壓手術。清除血腫及碎裂無生機的腦組織后，一般即可減輕腦水腫、腦腫脹，消除或減輕血腫本身及腦水腫、腦腫脹產生的占位效應，達到滿意的內減壓效果。

［1］王忠誠.神經外科學.湖北科學技術出版社，1998:280.

［2］劉明鐸.實用顱腦損傷學.人民軍醫出版社，1992:87-88.

［3］李家亮.對沖性額部腦挫裂傷的診斷與治療.中國綜合臨床，2005，21(8):731.