112例異位妊娠的超聲診斷分析

孫杰 李志娟

異位妊娠俗稱“宮外孕”，是只受精卵著床于宮腔以外，是婦產科常見的急腹癥，嚴重威脅患者的生命。近年來，宮外孕發生率逐年升高，是由于人工流產、引產、產后感染及宮內置環、孕卵游走所致。而且相當多數患者病史不詳細，無明顯停經史，早期診斷較困難。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2009年12月來我院就診患者，主訴大多是停經、腹痛、不規則陰道流血，但也有一些患者無明顯停經史。

1.2 儀器與方法 使用美國GE730，飛利浦HDII彩色超聲診斷儀;腹部探頭頻率3.5 MHz，陰道探頭頻率10 MHz。經腹部超聲(TAS)檢查時，患者適度充盈膀胱，仰臥位暴露腹部，探頭在下腹部做縱、橫及斜向掃查，觀察盆腔情況。經陰道超聲(TVS)檢查，患者排空膀胱，取膀胱截石位，陰道探頭外套頂端裝有少量耦合劑的避孕套，自陰道外口輕輕送入陰道至穹窿部，適當調整探頭方向，仔細掃查宮內外情況。必要時經腹部、經陰道超聲檢查聯合應用。

2 結果

2.1 超聲診斷情況 超聲檢查明確診斷宮外孕65例，均經手術、病理證實;超聲檢查可疑宮外孕35例，手術、病理證實20例;臨床疑宮外孕超聲檢查無陽性發現42例，經隨診25例為宮外孕;超聲檢查誤診2例。

2.2 子宮大小及內膜情況 子宮輕度增大，但均小于停經月份，子宮內膜輕度增厚或回聲紊亂。

2.3 內出血情況 單純子宮直腸窩處見液性暗區54例;盆腔及兩側髂窩均見液性暗區35例;盆腔、腹腔、包括肝腎夾角及脾腎夾角見液性暗區20例。

2.4 實驗室檢查 尿HCG陽性88例，占80%，陰性21例，占20%，15例HCG高于正常。

2.5 癥狀體征 停經史98例、腹痛99例、不規則陰道流血95例。大多數病例具有突發性腹痛并伴有惡心、嘔吐、肛門墜脹及排便感，部分病例具有不同程度的休克癥狀。

3 討論

3.1 聲像圖的診斷和鑒別診斷 宮外孕包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、宮角妊娠及殘角子宮妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見，臨床表現患者有停經史、急性腹痛、不規則陰道流血;盆腔檢查有宮頸舉痛、后穹窿飽滿有觸痛，附件區捫及包塊。血HCG低于正常妊娠，尿HCG陽性。

典型宮外孕超聲診斷不困難，子宮輕度增大，內膜回聲稍增多或分布紊亂，輸卵管妊娠未破裂時，附件區可探及完整的胎囊，內有胎芽及胎心搏動或僅能探及胎囊，子宮直腸窩有少量液性暗區;流產或破裂時，若出血少，附件區可探及包塊，包塊可隨出血時間長短而呈現為無回聲區，混合回聲區或中等回聲區，子宮直腸窩見液體。出血量大時，子宮完全被液性暗區包圍，子宮呈漂浮狀態，甚至肝腎隱窩，脾腎間隙均可見液體。此刻病情往往已十分危急。卵巢妊娠發生率很低，與輸卵管妊娠不易鑒別，本報告中僅見一例。

宮頸妊娠少見，宮頸管內見胎囊或胎囊樣回聲，宮頸縱切或橫切均可顯示。子宮內口緊閉，外口擴張。需與流產的胎囊落至宮頸處相鑒別。腹腔妊娠較罕見，分原發與繼發兩種。原發少見，繼發性多為輸卵管妊娠破裂或流產后，種植于腹腔，筆者見2例。殘角子宮妊娠時，子宮增大，一側上方見一圓形等回聲區與子宮相連，內見胎囊或胎兒結構。陳舊性宮外孕，患者有典型病史，疼痛緩解后無明顯不適，但仍無月經，超聲檢查子宮正常大小，附件區見較大中等回聲，甚至包繞子宮，邊界尚清，與周圍組織粘連，盆、腹腔無游離液體。宮內外同時妊娠，筆者見2例，宮內見妊娠囊，宮外附件區見包塊或妊娠囊，子宮直腸窩見液體。經陰道超聲檢查較經腹部超聲檢查能較早診斷出未破裂型異位妊娠或破裂流產后小包塊。筆者在臨床實踐中體會到，異位妊娠包塊較小時，經腹超聲檢查有時很難發現，即使發現了小包塊，其內部結構也顯示不清。而經陰道超聲檢查可以較早發現，其內的胎囊回聲及卵黃囊結夠也可清晰顯示。

輸卵管妊娠應與黃體破裂，早期流產和卵巢囊腫蒂扭轉相鑒別。黃體破裂酷似宮外孕破裂，表現為大出血，但無停經史，無不規則陰道流血，尿HCG陰性，腹痛發生在來月經之前，超聲檢查子宮正常大小，內膜無明顯增厚，包塊常不明顯，但確有明顯者，盆腔或腹腔有液性暗區;早期流產，宮內見變形胎囊，附件區無包塊;卵巢囊腫蒂扭轉，無停經史，超聲檢查子宮正常大小，附件區囊性包塊，子宮直腸窩有少量液體。

3.2 誤診分析 宮外孕是指受精卵在宮腔以外的部位著床發育，但由于受內分泌的作用，子宮肌細胞增生致子宮增大，子宮內膜受激素影響而增厚，當內膜蛻變脫落伴少量出血時，可在宮腔形成“假妊娠囊”［1］，如不注意，容易誤診為宮妊娠，筆者見2例。但經陰道超聲檢查，基本可以避免。

3.3 超聲對宮外孕的診斷價值 以往宮外孕的診斷主要靠病史、體征、尿HCG、診斷性刮宮及后穹窿穿刺等，但早期亦不易及時做出明確診斷。超聲診斷的應用可直接顯示子宮及附件，在宮外孕的診斷中，其準確率已高達77% ～92.7%［2］。近年來陰道超聲的應用，更提高了超聲在宮外孕診斷中的價值，尤其是對臨床可疑宮外孕的早期診斷有重要意義。經陰道超聲圖像清晰，能較早發現未破裂型宮外孕或破裂流產后小包塊。具有無痛苦、無損傷、操作方便、可重復檢查而且診斷率高的特點。所以，診斷宮外孕超聲應作為首選方法。

［1］周永昌，郭萬學.超聲醫學.北京科學技術出版社，1998:1208.

［2］周永昌，郭萬學.超聲醫學.北京科學技術出版社，2002:1398.