重型顱腦損傷的診治及死亡原因分析

田鵬

重型顱腦損傷是外傷中最嚴重的損傷，盡管診斷和治療水平有了明顯提高，但死亡率仍然很高，臨床救治困難。現對我科自2005年3月至2009年12月收治的130例重型顱腦損傷患者的臨床資料進行分析，總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 入院時以GOS評分＜8分為診斷標準，其中男95例，女35例，受傷年齡3～85歲。致傷原因:車禍80例，墜落傷25例，摔傷10例，砸擊傷及砍傷15例。傷后至入院時間:3 h內72例，4～24 h 48例，超過24 h 10例，最短1 h，最長 10 d。

1.2 損傷類型 閉合性損傷105例，開放性損傷25例。單純硬膜外血腫15例，硬膜下血腫28例，硬膜外血腫合并硬膜下血腫32例，單純腦挫裂傷18例，腦挫裂傷合并腦內血腫12例，原發性腦干傷11例，腦挫裂傷合并原發性腦干傷15例。合并四肢骨折29例，胸部損傷20例，腹部損傷8例。急性神經源性肺水腫32例，多臟器功能衰竭11例;并發肺部感染61例，消化道出血52例。

1.3 臨床表現 不同程度的意識障礙，瞳孔一側散大或雙側散大，對光反應消失。原發性腦干傷患者多表現為雙側瞳孔不規則變化，呈雙側縮小或大小不一致變化，肢體呈去大腦強直或去皮層強直狀態，雙側病理征陽性。GCS 5分以下患者多有生命體征的改變，最明顯的表現為呼吸不規則。部分患者入院時神志清楚，后因顱內出血加重而出現病情迅速加重，意識加深轉變成為重型顱腦損傷。部分患者合并其他臟器的損傷，主要為胸腹腔臟器的損傷，以肋骨骨折和血氣胸最常見，住院治療期間主要的并發癥為肺部感染，腦部并發癥主要為硬膜下積液、交通性腦積水、顱內感染等。

1.4 方法 對于無明顯顱內血腫表現，主要表現為急性腦腫脹，病情呈進行性惡化的部分患者行顳肌下減壓術。凡無明顯顱內血腫，表現為廣泛性的腦挫裂傷或原發性腦干傷患者送往神經外科重癥監護病區進行救治。藥物治療給予抗生素、脫水劑(最常用甘露醇)、激素(常用地塞米松)、止血藥、人體白蛋白、催醒劑、神經營養藥等，物理治療包括頭部或全身降溫(配合藥物)，氣管切開，呼吸機輔助呼吸等。

1.5 死亡時間及原因 入院后1 d內死亡23例，1～3 d 12例，4～7 d 15例，超過7 d 15例。腦損傷過重致中樞性呼吸循環衰竭死亡52例，嚴重合并傷伴休克死亡7例，急性神經源性肺水腫死亡2例，水、電解質酸堿平衡紊亂死亡2例，嚴重肺部感染死亡1例，長期消耗衰竭死亡1例。

2 討論

重型顱腦損傷占急性顱腦損傷的13% ～21%，其病死率極高，歷來救治十分困難。CT能夠更及時準確的提供傷后顱內的變化情況，為治療提供準確的信息，在一定程度上降低了病死率。但仍有很多因素影響到重型顱腦損傷的救治。

2.1 傷后來院時間 如患者傷后能及時來院爭取救治時間，特別是對那些以繼發性腦損傷為主的患者，如能在腦疝發展到晚期之前及時手術清除血腫解除腦受壓，尚有救治成功的希望。如傷后耽誤時間過長，來院時患者已處于腦疝晚期，已有生命體征的明顯改變如呼吸循環的衰竭等，則救治成功希望非常渺茫，即使患者成活下來，也多遺留嚴重的后遺癥或呈植物生存狀態。

2.2 損傷的嚴重程度和受傷的類型 傷后原發昏迷時間越長，來院時GCS評分越低，病死率越高。死亡的大部分病例多為嚴重的原發性腦損傷，如廣泛性腦挫裂傷或/和原發性腦干傷患者或者同時合并繼發性腦損傷如顱內血腫。單純的顱內血腫只要搶救及時，經積極手術治療尚有治療成功的希望。重型顱腦損傷患者如合并其他組織器官的損傷，患者常常有失血性休克，有時因嚴重的顱腦損傷而被忽視，從而加速了顱腦損傷患者的死亡。早期致死的病因主要為原發性或繼發性腦干損傷。腦干是人體生命中樞的最重要組成部分，其輕微損傷即可引起嚴重后果;嚴重腦挫裂傷及/或顱內血腫、繼發性腦水腫、腦腫脹，使顱內壓急劇升高、腦組織移位、腦疝形成，繼發腦干損傷而導致中樞性呼吸循環衰竭死亡。急性腦腫脹也是重要死亡原因之一，腦腫脹除壓迫腦干導致中樞性呼吸循環衰竭外，還壓迫下丘腦和垂體等重要結構導致嚴重水、電解質酸堿平衡紊亂。

2.3 并發癥 并發癥是中晚期重型顱腦損傷患者主要死亡原因，過量應用甘露醇可致嚴重腎功能損害、水鹽代謝紊亂和高滲性非酮癥昏迷，大劑量應用糖皮質激素使消化道出血和高糖血癥的發生率顯著增加，均使傷情惡化，導致患者死亡。

［1］王忠誠.神經外科學.湖北科技出版社，2005:462.

［2］趙繼宗.神經外科學.人民衛生出版社，2007:345.

［3］易聲禹.重型顱腦損傷救治的處理.中華神經外科雜志，1999，15(1):3.

［4］Lippert-Gruner M，Wedekind C，Klug N.Outcome of prolonged comafollowing severe traumatic brain injury.Brain Inj，2003，17(1):49.