78例腦外傷患者的麻醉體會

劉志強

腦外傷患者來勢兇險,病死率和致殘率都很高。本院于2007年 1月至 2009年 12月共收治了 78例此類患者,現將麻醉選擇與處理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 78例,其中男 52例,女 26例;年齡 5～70歲。因患者入院時間不等,受傷程度輕重不一,所以臨床表現各異。

1.2 臨床表現 昏迷34例,嗜睡 18例,清醒 26例。一側瞳孔散大 29例,雙側瞳孔散大 11例,病理征陽性 48例,合并休克 8例,重度腦損傷 38例,其余均為輕中度腦損傷的患者。

1.3 麻醉選擇與治療方法 全部患者均施行手術治療,麻醉選擇靜吸復合全麻,患者入室后,保持呼吸道通暢,常規吸氧5～10m i n后。以異丙酚 2mg/k g、琥珀膽堿 1～2mg/k g,快速誘導插管,深昏迷和飽食者在表面麻醉下行氣管內插管,術中控制呼吸,維持血流動力學穩定,麻醉維持用卡肌寧加異氟醚吸入。

1.4 治療結果 臨床治愈 66例,輕殘 8例,重殘 2例,植物人 1例,死亡 1例。麻醉效果滿意,無麻醉意外及并發癥。

2 討論

2.1 腦外傷特點 ①意識障礙明顯:患者常處于昏迷狀態,瞳孔不等大或散大,四肢僵直,病理征陽性,嚴重者可出現呼吸循環衰竭,呈現垂死狀態;②顱腦損傷嚴重:顱骨多半粉碎性骨折或凹陷性骨折,嚴重腦挫裂傷多合并腦干損傷;③常合并五官頜面損傷、四肢骨折、血氣胸及腹腔內臟損傷;④顱內血腫發生率高[1]。

2.2 麻醉選擇 嚴重的腦外傷病情危重,患者可有不同程度的昏迷,呼吸循環不穩定,麻醉前詳細檢查患者傷情和昏迷程度很重要,保持呼吸道通暢,避免缺氧,避免顱內壓升高引起繼發腦損害[2]。本組 90例患者采用靜吸復合全麻,其優點是供氧充分,鎮痛效果好,對呼吸循環影響較小,便于術中管理,麻醉誘導以異丙酚、琥珀膽堿快速誘導,氣管插管,控制呼吸,異丙酚可以降低顱內壓,提高腦需氧量和腦血流量,有明顯的腦保護作用,深昏迷患者可免用誘導劑,在表面麻醉下氣管插管,插管時間不能超過2min,避免腦乏氧,麻醉維持用哌替啶、卡肌寧靜注,加異氟醚吸入。

2.3 麻醉管理 腦外傷患者的手術麻醉以淺-中度麻醉為宜,麻醉太深可加重患者的呼吸和循環抑制,使患者的血氧、血壓降低,嚴重者可危及生命;麻醉過淺時。患者可出現嗆咳、躁動,影響手術進程和操作,也可造成腦內和術口的大量出血,患者發生意外[3]。顱內壓升高時常伴發血壓升高、心動過速、呼吸深慢,血壓也可能驟降很低,而顱內壓高在手術中常出現。其處理方法:①快速恢復血容量及腦血流量,出血多者可補充全血,因為失血限制甘露醇、利尿劑的使用;②術中盡量避免含糖液體的輸入;③應用等滲晶體和膠體液以補充血容量,避免大量輸入乳酸林格氏液和羥乙基淀粉,以免引起凝血障礙;④當顱內壓減低時,血管損傷可致嚴重失血,應及時補充血容量,同時交感神經張力降低,也使血壓驟降,必要時可用小劑量麻黃素 5～10mg靜脈注射,調控血壓;⑤術中監測血壓、脈搏、血氧等各項生命指標以免補液過多;⑥圍手術期應測K+、Na+、CI-、血糖及紅細胞比積、血漿滲透壓,根據檢驗結果,調控輸液量和糾正低血壓,經過積極的治療處理后,大多數患者可獲滿意效果,術后意識恢復較快,生命體征平穩,各項生命體征恢復正常。

2.4 術后管理 全麻手術后昏迷患者需帶氣管、導管回病房。保留自主呼吸、供氧,嚴密觀察各項生命體征變化,必要時做氣管切開,對呼吸循環功能不全者用呼吸機治療,對重癥者送I C U。術后合理用止血藥、脫水劑、抗生素等藥物,積極有效預防腦水腫、顱內感染、肺部感染等,以減少術后合并癥的發生。

[1] 趙繼宗.神經外科疾病診斷治指南.中國協和醫科大學出版社,2004:92-93.

[2] 劉俊杰,趙俊.現代麻醉學.人民衛生出版社,2000:129-131.

[3] 陳昆洲.臨床麻醉管理規范與技術常規.安微科學技術出版社,2005:269-275.