老年高血壓的特點及藥物選擇

付紅梅 楊宏艷

老年人高血壓是年齡在60歲以上,血壓持續或非同日 3次以上達到或超過高血壓的診斷標準,即收縮壓(SBP)≥140 mm Hg(18.6kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg(12kPa)的高血壓患者。在老年人死亡的疾病中又以高血壓引起的心、腦血管疾病死亡者占首位,因此積極治療老年高血壓可降低老年人的死亡率,提高生存質量。下面就臨床診治老年高血壓時,如何掌握其臨床特點及用藥問題討論如下。

1 老年高血壓的特點

1.1 血壓波動 老年人高血壓無論收縮壓、舒張壓與脈壓差均比年青患者有較大的波動,尤其是收縮壓。這主要是因為老年患者血管壓力感受器敏感性降低,反應遲鈍,對血壓波動的調節功能減弱。另外,季節氣候變化、疲勞、情緒等因素也會造成血壓不穩定。這種血壓較大幅度的異常波動其結果對心臟危害更大,更易發生心力衰竭,同時也更易發生心臟意外和腦卒中,并影響對患者血壓總體水平和治療效果的估價

1.2 體位性低血壓 體位性低血壓在老年高血壓中較多見,尤其在降壓治療過程中,測定患者平臥 10m in和被動站立 1 m in及 5m in時的血壓值,發現約 1/3患者發生體位性低血壓,并伴隨有頭暈等癥狀。而這些患者恢復到基礎立位血壓值所需的時間也延長。老年高血壓者體位性低血壓的發生與壓力感受器調節血壓的功能減弱有關,發生頻率隨年齡與神經、代謝紊亂而增加。這對于選擇適宜的降壓藥和降壓治療時的血壓目標具有指導意義。

1.3 間接測壓法過高估計血壓值 老年人由于硬化的肱動脈難以被水銀柱式血壓計的氣囊壓迫阻斷血流,可獲得較高的間接測壓讀數。臨床上如果發現患者有較高的血壓讀數,但無靶器官受累,如超聲心動圖無左室肥厚、周圍脈搏觸診缺乏彈性及手臂X線檢查有血管鈣化影,這時應高度懷疑“假性高血壓”。肯定診斷需要做直接動脈內測壓。這類患者不易耐受降壓治療,服用降壓藥可出現嚴重癥狀或并發癥。

1.4 體液成分改變 周圍血漿腎素活性隨年齡增長而降低,約半數老年高血壓患者是低腎素型,血漿兒茶酚胺常隨年齡稍有增加,但β-受體反應性隨年齡與血壓升高反而減弱,因此老年人高血壓在運動時心率增快以及 β-受體阻滯劑治療中心率減慢等效應均減弱。血漿醛固酮水平也比中年人顯著降低,老年人高血壓較年輕人高血壓者細胞外容量和血容量也減少。

2 老年高血壓的治療

2.1 合理的藥物治療 老年人高血壓應逐步降低到最適當的水平,可控制在 18.7/12KPa(140/90mm Hg)并以下,但不要低于 16/10.7KPa(120/80mm Hg),血壓下降太快,易出現暫性昏厥,引起血栓形成或誘發心絞痛發作。

2.1.1 對輕度血壓增高者,可先用非藥物療法,如控制體重、低鹽飲食、忌煙戒酒、適當運動、心理平衡等有利于血壓下降。

2.1.2 對中度以上高血壓及非藥物療法無效者可選用鈣拮抗劑、轉換酶抑制劑、β-阻滯劑、利尿劑等。

2.1.3 對有合并癥的藥物選擇 伴有心衰者可選用利尿劑、轉換酶抑制劑。腎功能不全者選用袢利尿劑和血管擴張劑為主,但慎用保鉀利尿劑。有心絞痛者可單用 β-阻滯劑或鈣拮抗劑,也可與利尿劑(保鉀)合用,應避免使用加快心率的藥物如血管擴張劑,若用時同時給予 β-阻滯劑。對有心肌梗死者,宜用β-阻滯劑以預防第二次梗死,也可加用利尿劑。伴有糖尿病者,使用轉換酶抑制劑可以推遲腎病的進展。利尿劑雖可影響血糖水平,但并不多見,也不嚴重。β-阻滯劑可能會掩蓋胰島休克的癥狀。曾有卒中或小卒中史者,應避免使用產生體位性低血壓的藥物。有哮喘、肺氣腫、慢性支氣管炎者,應避免使用β-阻滯劑,鈣拮抗劑可防止運動后的哮喘發作,也可選用轉換酶抑制劑和利尿劑。有陣發性心動過速者,宜選用 β-阻滯劑或異搏定,而當血壓仍未控制時可加用利尿劑并防止低血鉀。當心率低于 50次/m in時不用 β-阻滯劑。血膽固醇高時在使用 β-阻滯劑或利尿劑時應定期復查血膽固醇。有痛風患者,利尿劑可引起痛風的急性發作,腎衰者尤其如此。對有骨質疏松的老年人選用袢利尿劑以外的利尿劑,可有助于保存骨質結構。總之,老年高血壓具有不同于中、青年的一些特點,因老年人常常存在有伴發病,因此要慎重靈活用藥,根據病情及時調整治療方案

[1]王海燕,潘良美.老年人單純收縮期高血壓的臨床特點及預后分析.江蘇醫藥雜志,2001,27(4):298.

[2]張維忠.美國和歐洲高血壓治療新指南評析.中華心血管病雜志,2003,31(9):650.

[3]郭冀珍.比較 JNC7和 2003年歐洲高血壓指南看降壓藥物的聯合使用.中華老年多器官疾病雜志,2003,04.