重型腦外傷患者腦亞低溫治療的護理

李亞賢

腦亞低溫治療適應于重癥顱腦損傷而循環(huán)功能代償良好者。躁動不安、高熱、丘腦下部或腦干損傷者,以及嚴重腦水腫導致顱內壓居高不降者。亞低溫方法成功治療重型顱腦外傷已被諸多基礎研究和臨床病例所證實[1]。現(xiàn)將我院選擇性腦亞低溫治療應用過程上的有關護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組對象為 2006年 2月至 2009年 9月間傷后 24h以內的 84例重型顱腦損傷(GCS＜8分)患者,行低溫腦保護前均經 CT或 B超檢查排除其他器官損傷引起的嚴重并發(fā)癥,并都經頭 CT檢查明確診斷。本組 82例的致傷原因中,車禍致傷占 68.5%;高處墜落傷占 25.3%;打擊傷占 5.1%,受傷機制不清 2.1%。

2 腦亞低溫治療方法

患者急診入院或手術后應用微泵靜脈推注冬眠合劑(氯丙嗪 100mg+異丙嗪 100mg+生理鹽水 50ml,24 h推注維持),以抑制患者低溫過程中寒戰(zhàn)反應及躁動的發(fā)生。同時給患者戴上“降溫頭盔”,以亞低溫儀對患者整個頭部進行有效的降溫,維持腦溫在 34℃～35℃的水平。一般使用 1.5 h后腦溫即可達到目標溫度。在降溫的同時一般降溫 3～7 d后撤去降溫頭盔,讓患者自然復溫。在降溫的同時其他治療同傳統(tǒng)腦外傷治療方法。

3 護理措施

3.1 顱內壓監(jiān)測 顱腦損傷常引起顱內壓增高,易形成腦疝而危及生命。持續(xù)顱內壓監(jiān)護能準確反映顱內壓的動態(tài)變化,正確指導臨床診治,避免單純依靠臨床體征間接估計顱內壓的不確定性及其對診治的誤導。我們采用顱內壓監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測硬腦膜外壓力,即將顱內壓監(jiān)護儀的探頭置于硬腦膜外以監(jiān)測硬腦膜外壓力,根據其顯示的數據測評顱內壓的變化并指導降溫、脫水等一系列治療措施。一般維持顱內壓在(3.5±0.2)kPa[2]。若顱內壓升高應及時靜脈給予脫水劑以降低顱內壓,避免腦疝的發(fā)生。

3.2 體溫、腦溫的監(jiān)測 亞低溫儀可監(jiān)測身體各部位溫度。體溫一般以肛溫表示,即將溫度傳感器放于直腸內。開顱手術者將溫度傳感器放于腦表面或硬膜外,其他患者可將溫度傳感器放于后鼻孔內,以顯示腦部(頭部)的溫度。溫度傳感器應妥善固定,防止脫落或滑出而影響其測溫效果。在整個亞低溫治療期間,患者的肛溫和腦溫均得到持續(xù)動態(tài)的監(jiān)測。亞低溫儀能自動控制頭盔和頸圍的溫度,持續(xù)將腦溫維持在預置的 34℃～36℃之間。隨時觀察記錄降溫的時間、速度等,注意患者有無寒戰(zhàn),根據降溫效果隨時調節(jié)預置溫度。冬眠合劑的用量和速度應以保持患者的生命體征穩(wěn)定、消除寒戰(zhàn)癥狀為原則進行調節(jié)。如體溫持續(xù)下降,難以維持,往往提示患者的病情危重,預后差。也可以口腔溫度、腋下溫度及肛溫進行綜合判斷。

3.3 復溫護理 復溫應緩慢而平穩(wěn),以每 4 h體溫升高 1℃左右為宜,以免因體溫恢復過快而引起缺氧、心率失常、腦水腫等。我們一般采用逐漸升高“降溫頭盔”溫度及逐漸減少冬眠合劑用量的方法,人工控制的自然復溫。該方法可以逐漸升高患者體溫,避免復溫過程中升溫過快引起的腦水腫并發(fā)癥。一般整個復溫過程持續(xù)約 8～12 h,復溫過程中注意觀察患者病情變化,一般不需藥物干預。

3.4 肺部護理 治療期間應保持呼吸道通暢,加強呼吸道濕化,常規(guī)氣管切開,切開口外覆蓋濕紗布,霧化 4～6次/d。吸痰時嚴格無菌操作,并定時翻身、叩背。低溫可引起呼吸減慢,冬眠合劑對呼吸中樞也有抑制作用,應注意觀察呼吸頻率、節(jié)律。冬眠狀態(tài)下呼吸慢、深長而平穩(wěn),若呼吸不規(guī)則時,應及時通知醫(yī)生進行處理。冬眠藥物有抑制植物神經的作用,使腺體分泌減少,痰液黏稠易堵塞呼吸道,應注意保持呼吸道通暢,必要時呼吸機輔助呼吸。

3.5 皮膚護理 冬眠期間應定時翻身,減少皮膚受壓,改善低溫引起的血液循環(huán)減慢,防止局部凍傷及壓瘡的發(fā)生。

3.6 預防并發(fā)癥 冬眠期間患者免疫力下降,易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,應加強基礎護理,防止肺炎、心律失常、凝血功能障礙等并發(fā)癥。

4 體會

亞低溫治療過程中的護理質量是影響患者預后的重要因素。護理中應密切注意觀察患者的意識、瞳孔、生命體征以及顱內壓的變化,避免或及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)顱內血腫。注意預防呼吸、泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥,尤其應注意預防呼吸道感染,這將有效地改善重型顱腦損傷患者的預后。

腦亞低溫治療能夠減輕腦水腫,降低組織代謝率,增加腦組織對缺氧的耐力,減輕對損傷的不良反應,使患者平穩(wěn)渡過創(chuàng)傷初期,應早期應用,快速降溫。治療對象常是危重患者,這就要求護理人員要有高度的責任心和細致的工作作風,密切觀察病情變化,做到病情變化能夠及早發(fā)現(xiàn)。

[1]只達石,張賽,肖緒林,等.亞低溫對急性重型顱腦損傷病人治療機理及臨床療效研究.中華神經外科雜志,2001,17(6):316-320.

[2]龔孝淑,俞美定.重型顱腦損傷患者的臨床監(jiān)護.中華護理雜志,1996,31(5):271.

[3]段杰,王慶珍,金穎.神經外科護理學.科學技術文獻出版社,2001:225.