骨科術后下肢深靜脈血栓形成原因分析

趙戰平

深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT常發生于骨科大手術后,由于可并發致命性肺栓塞和遠期下肢深靜脈功能不全,為術后嚴重的并發癥。由于深靜脈血栓的診斷符合率很低且多數無明顯癥狀,為了降低深靜脈血栓的嚴重危害,現對 2006年 6月至 2009年 10月 28例患者的臨床資料進行分析,回顧如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年 6月至 2009年 10月本科共發現術后有臨床癥狀及體征的D V T患者 28例,其中男 12例,女 16例;年齡 56～86歲。其中左下肢 15例,右下肢 13例。股骨頸骨折 12例,股骨轉子間骨折 9例,膝關節骨性關節炎 7例。術前合并心腦血管疾病 14例,糖尿病 8例,既往有血栓病史者 4例。受傷后至手術時間為 2 d～1個月。

1.2 治療方法 通過術前檢查了解患者情況允許后,分別于腰麻或硬外麻醉下行人工股骨頭置換術或人工全髖關節置換術、D HS內固定術、人工膝關節置換術,術前 2 h皮下注射低分子肝素鈣,連用 1周。術后常規抗炎、抗凝治療,抬高患肢,主動或被動活動患肢,以促進血液回流。根據患者術后出現的情況及患者主訴即行超聲波檢查,或/和靜脈造影確診。一旦發生DVT甚至肺栓塞,立即給予尿激酶溶栓,8萬 U/次溶于 5%葡萄糖溶液 250～500 m l中靜脈注射,2次 /d,連用 7～10d。

2 結果

本組 28例患者中 26例未發生腦栓塞及下肢壞死的情況,2例股骨頸骨折患者行人工股骨頭置換手術后 7d發生肺栓塞,經溶栓治療失敗死亡。

3 討論

骨科大手術后容易形成下肢深靜脈血栓,其原因為:手術操作距股血管較近,在分離組織中容易刺激股血管引起炎癥反應;術中反復過度牽拉和屈曲下肢可扭曲股血管造成血管內膜損傷;手術時間長,出血多,全身應激反應可造成凝血功能紊亂;患者多屬高齡且合并多臟器生理退變和器質性疾病,心肺生理功退變或器質性改變,使心輸出量減少,靜脈血流減慢,致使下肢血流處于相對滯緩狀態;術后患肢制動使血流進一步減慢、凝滯,患者由于疼痛等原因活動較少,局部組織缺氧和代謝環境改變致下肢DVT形成的風險增加。主要表現為四肢乏力,患側下肢疼痛,較健側下肢略為腫脹;患者術前合并高齡、肥胖、制動、心腦血管疾病、糖尿病、深靜脈血栓既往史等高危因素時,使血液成分改變而使機體處于高凝狀態,提高了術后深靜脈血栓的發生率。下肢深靜脈血栓及其繼發的致命性肺栓塞是人工關節置換術后常見的并發癥,也是患者術后早期主要的死亡原因之一。

治療的最終目的是防止致死性PE的發生,其次是減少急性、復發性深靜脈血栓致殘率及晚期靜脈炎后綜合征的發生。本病在溶栓及抗凝治療過程中,最危險的是靜脈血栓脫落及 P E的形成,在治療過程中,應嚴格臥床休息,減少肢體活動,防止血栓脫落,嚴密觀察有無栓塞癥狀的發生。現臨床多運用抗凝藥物治療DVT,這些藥物通過降低或消除血液的黏滯性,防止血管內的血栓再形成,能控制血栓的擴展和減少繼發性血栓形成,臨床出血并發癥少。

人工關節置換術后DVT的發生多位于大靜脈,下肢血管超聲檢查時也多集中于此,對于人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素,尚有許多不同觀點,目前認為最多的就是年齡因素和肥胖(BMI)。DVT的表現為下肢不對稱和一側肢體突然發生的腫脹,伴有脹痛,特別是在腓腸肌區的鈍痛,下肢皮膚顏色變為紫紺,皮溫升高,嚴重者出現氣急、胸悶、唇紫紺、咳嗽、呼吸因難。如發現上述情況應警惕下肢DVT形成繼發肺栓塞。

總之,骨折疾病導致活動減少,同時合并糖尿病、高血壓或既往有栓塞病史者,則DVT發生率往往較高。要做到早期預防和治療,可減少并發癥的發生。一般對于高齡骨折患者又需要長期臥床者,從入院開始就強調DVT預防的重要性和必要性,術后常規抗炎、抗凝治療,鼓勵患者早期功能鍛煉,避免臥床時間過長或制動過久,以防DVT的發生。

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