老年高血壓病的治療體會

陳默

高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素,高血壓病是心血管疾病死亡的主要原因之一。其發病率隨著年齡的增長而增加。老年高血壓患者占高血壓患者的 60%～70%。高血壓是導致老年充血性心力衰竭、腦卒中、腎功能衰竭、冠心病、主動脈夾層發病率和病死率增加的主要危險因素之一。因此,對于老年人高血壓應盡早給予臨床干預,最大限度地降低老年患者的病殘率和死亡率,達到延長老年患者的預期壽命和提高生活質量的目的。

1 老年高血壓患者的臨床特點

1.1 老年高血壓的診斷 老年高血壓的診斷標準與普通成年人相同,即年齡在 60歲以上,未服藥物的情況下,收縮壓≥18.7 kPa和(或)舒張壓≥12.0 kPa為老年性高血壓;收縮壓≥18.7 kPa,舒張壓≤12.0 kPa為單純收縮期高血壓(ISH)。

1.2 老年高血壓以收縮壓升高為主 老年高血壓的顯著特點是以 ISH為主。老年人由于動脈順應性,特別是大動脈的順應性降低,動脈硬度增高導致的收縮壓升高、舒張壓降低,并且舒張壓在 60歲之后開始逐漸降低,然而收縮壓卻隨著年齡逐漸升高。如果不治療,ISH可以加重大動脈硬度,導致ISH進一步增高。因此,在老年人中,收縮壓比舒張壓更準確預測死亡率和心血管疾病的并發癥。

1.3 老年高血壓控制率低 60歲以上人群高血壓的發病率是 40～59歲之間人群發病率的 2倍。雖然近年來老年高血壓的知曉率有所改善,但是血壓的控制率仍不理想(僅僅50%得到治療)。

1.4 老年高血壓合并癥及并發癥多 老年高血壓患者常合并冠心病、糖尿病、心力衰竭、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖癥等,這些疾病的存在降低了老年高血壓患者的耐受性,疾病之間的藥物相互作用極大地影響高血壓治療效果。

2 老年高血壓非藥物性干預

限制鈉鹽攝入、減輕體重、適當運動及保持心態平和等非藥物治療是降壓治療 ISH的基礎。TOHP實驗評價了減輕體重,限制鈉鹽攝入可使血壓下降且差異具有顯著性,而其他措施對血壓下降無顯著性。

3 藥物治療

3.1 老年高血壓的用藥原則 ①應根據老年人的生理及藥動學特點,降壓治療方案要簡單化、個體化、有效化;②老年高血壓病主張聯合用藥,即發揮不同藥物的協同作用,可提高療效,減少單藥劑量增加引起的不良反應,從而更好地應對老年患者因并發癥帶來的多種治療矛盾;③在保證療效的前提下,降壓藥物從小劑量開始,緩慢降壓,密切觀察降壓幅度和不良反應,避免降壓過快過猛;④推薦使用長效降壓藥物,以利于平穩降壓,提高治療順應性;⑤老年高血壓患者自身慢性疾病種類多,選用降壓藥物需注意與治療其他疾病藥物之間的反應[1]。

3.2 老年高血壓藥物選擇 ①利尿藥:適用于無并發癥的老年單純收縮期高血壓,小劑量噻嗪類利尿劑應用可明顯降低腦卒中和冠心病事件發生,逆轉左室肥厚[2]。但避免使用大劑量和強效利尿劑,防止發生電解質紊亂及低血壓;②鈣拮抗劑:作為治療高血壓病的傳統用藥,具有明顯降低外周血管阻力及擴冠作用,有效地抗血小板聚集,防止動脈粥樣硬化的形成,保護血管內膜。其優點是降壓過程不減少心、腦、腎等重要器官的血流量,對血糖、血脂等代謝無不良影響[2],特別是長效制劑能與其他降壓藥物廣泛聯合使用,使用于老年高血壓合并冠心病、心絞痛、糖尿病、腎病等;③β-受體阻滯劑能顯著降低腦卒中等心腦血管的發病率和死亡率,老年高血壓患者應使用有選擇性的 β-受體阻滯劑,尤其是高血壓合并快速心律失常、急性冠脈綜合征、心肌梗死后的患者。對于哮喘及慢性阻塞性肺病、外周血管疾病、心臟傳導阻滯應避免使用;④血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI能安全有效降低血壓,尤其能有效降低心衰的殘病率和死亡率,能有效延緩糖尿病腎病的進展。在老年高血壓人群中具有良好的耐受性,為高血壓合并心力衰竭、糖尿病腎病的首選藥物,不良反應為刺激性干咳;⑤血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 ARB具有與ACEI相同的降壓效果,減少心血管疾病的危險性,保護腎臟功能。最大的特點是直接與藥物有關的不良反應很少,不引起刺激性干咳,持續治療的依從性高;⑥α1-受體阻滯劑的作用機制為選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜 α1-受體,舒張小動脈及靜脈,降低外周阻力,其主要不良反應是體位性低血壓。但由于該類藥物有改善血脂質代謝,對糖代謝無影響且能減輕前列腺增生患者的排尿困難,對老年高血壓合并脂質代謝障礙或前列腺增生的患者有一定療效,需密切關注血壓變化,慎重選擇。

4 小結

高血壓在心腦血管事件的發生和發展過程中起著重要的作用,嚴重影響老年人的健康和生活質量,控制高血壓是老年人預防心腦血管病及降低死亡率的關鍵。隨著我國老年人口的增多,老年ISH已占老年高血壓總人數的 53.21%[3]。而且通過藥物控制收縮壓比控制舒張壓更難,因此,ISH已成為目前老齡人口所面臨的一個主要的健康問題。全面了解老年ISH對減少靶器官損害,降低死亡率,以及對今后探索老年ISH治療的新途徑有著重要意義。

[1]趙鑫,曲毅,方宇 .高齡老年高血壓的臨床研究進展 .心血管病學進展,2009,30(1):50-53.

[2]王紅,李力,王漢斌.老年高血壓的藥物治療.中國醫刊,2009,44(1):67-78.

[3]吳錫桂,段秀芳,黃廣勇,等.我國老年人群單純收縮期高血壓患病率及影響因素 .中華心血管病雜志,2003,319(6):456-459.