宮腔鏡電切術治療黏膜下肌瘤296例臨床觀察

寇金玲

目前,宮腔鏡電切術已成為治療子宮黏膜下肌瘤的首選方式。我院完成宮腔鏡電切術治療黏膜下肌瘤 296例,收到了良好的治療效果,現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年 5月至 2009年 9月,我院共實施宮腔鏡檢查 4639例,發現子宮黏膜下肌瘤 452例,其中 296例接受宮腔鏡下黏膜下肌瘤電切手術。患者平均(48.1±8.8)歲,24～56歲;患病時間(16.8±10.6)個月,3～86個月;201例合并不同程度的貧血(占 52.6%);3例合并高血壓病;2例合并糖尿病;有異常子宮出血 306例(占 80.1%),無癥狀 68例;伴有痛經 68例(占 17.8%);有生育要求者 32例。手術方式:單純行宮腔鏡肌瘤切除術 254例,同時行部分子宮內膜切除術 32例;行全部子宮內膜切除術 12例。

1.1.1 不同類型黏膜下肌瘤大小超聲檢查情況 以術中超聲測量肌瘤的最大徑線為準,其中＜20 m m 36例(9.4%);20～ 30 m m126例(32.9%);30～40 m m232例(60.7%);≥60 m m 9例 (2.4%)。

1.1.2 子宮黏膜下肌瘤的分類以夏恩蘭[1]《婦科內鏡學》為標準。 0型:有蒂黏膜下肌瘤,未向肌層擴展,Ⅰ型:無蒂,向肌層擴展＜50%;Ⅱ型:無蒂,向肌層擴展≥50%。本組資料中,0型 94例,Ⅰ型 209例,Ⅱ型 79例。行宮腔鏡檢查時,全部患者均同時超聲監測以確定肌瘤大小、部位,并取子宮內膜行病理活檢,以除外惡性病變。

選擇肌瘤直徑≥5 c m的患者 29例,術前給予注射用醋酸曲普瑞林(達菲林)肌肉注射,28 d一次,連用 3個月,35例術前給予米非司酮 12.5 m g,口服 1次/d,連服 3個月,進行肌瘤術前預處理。

1.1.3 手術適應征 ①有月經過多或子宮異常出血癥狀;②子宮大小≤10孕周,宮腔＜12 c m;③Ⅱ型黏膜下肌瘤一般限于直徑 5 c m以內;④Ⅱ型肌瘤邊緣距漿膜面≥5 m m;⑤排除子宮惡性疾患;⑥對年輕,多發性子宮肌瘤患者是,以子宮黏膜下肌瘤為主者。

相伴手術的指征:子宮出血嚴重,造成患者貧血嚴重,或同時伴有子宮內膜異常增生,無生育要求者,為減少其月經量,對 45歲以上的患者同時進行子宮內膜全部切除,45歲以下的患者視情況行部分內膜切除。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前檢查同其他婦科手術。手術前夜置宮頸擴張棒 1根,次日晨溫肥皂水灌腸 1次,以排空腸道利于超聲監護。

1.2.2 手術器械 采用日本Olympus公司生產的 27F被動式連續灌流宮腔電切鏡。以生理鹽水作為膨宮液,膨宮壓力100～150mmHg,膨宮液流量 200～260ml/min,設置切割電極功率為80～100W,凝固電極功率為50～80～90W。采用持續性硬膜外麻醉或靜脈復合麻醉。

1.2.3 手術操作 根據肌瘤的類型及有無生育要求,分別采用刨根法、鏇切法及開窗法[2]。對于肌瘤較大或深埋入肌層的肌瘤在切開其包膜后,靜脈滴注 10I U或 20I U縮宮素以加強子宮收縮,將肌瘤擠向宮腔。全部切除有困難者,終止手術,可以行二次切除。對于無法全部切除的剩余肌瘤組織,可用自凝刀射頻消融治療,引起肌瘤組織凝固壞死。切除組織稱重后送病理檢查。術中超聲進行全程監護,密切觀測切割范圍及深度,防止漏切或發生子宮穿孔。

1.2.4 療效判定標準 滿意:術后月經量正常或減少,周期規律,痛經消失或明顯減輕;同時行子宮內膜切除者,術后無月經或月經量明顯減少;剩余肌瘤不再增長或縮小。不滿意:月經量增多至術前水平,出現不規則陰道流血,剩余肌瘤增長開腹行子宮切除術。

1.2.5 術后隨訪 對全部手術患者規定術后 1、3、6、12個月來診,以后每年來院復查隨訪 1次。了解其月經、痛經情況及剩余肌瘤轉歸。有生育要求的患者,常規于術后 1～8周行宮腔鏡檢查,了解宮腔恢復情況,防止宮腔粘連。

2 結果

2.1 手術情況 本組 296例子宮黏膜下肌瘤患者宮腔鏡電切術均順利完成。手術時間 10～80(36.2±13.2)mi n。所有0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤均1次切凈;Ⅱ型黏膜下肌瘤 32例1次切凈,14例未 1次切凈,其中 9例二次切除,5例配合使用自凝刀射頻消融治療。術后住院時間 1～6 d,平均住院日(3.5±1.5)d。

2.2 肌瘤預處理后手術情況 對肌瘤直徑≥5 c m的患者中35例,選擇術前給予口服米非司酮,12.5 m g/次,1次/d,連續服用 3個月。用藥后子宮縮小率為 28.4%,子宮肌瘤縮小率為 38.1%,29例肌肉注射達菲林,每 28d 1支,共用 3支,縮小率98%。

子宮肌瘤經預處理后,術中見宮腔比較潔凈,肌瘤組織變軟,術中出血減少,但肌瘤界限不如未服藥者清晰,子宮肌層回縮能力降低。

2.3 術后病理檢查 288例患者術后病理組織學診斷符合子宮黏膜下肌瘤,6例為子宮腺肌瘤,2例為子宮內膜息肉。

2.4 術后隨訪 術后隨訪 2個月 ～3年。0型、Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤術后滿意率達 100%,在Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤者中有 14例未能1次全部切除。9例行 2次宮腔鏡手術切除殘余肌瘤而愈,1例因反復月經量過多而行子宮切除術;另 5例配合自凝刀射頻消融治療,經術后隨訪肌瘤逐漸縮小,有的壞死肌瘤組織被排除。宮腔鏡治療子宮黏膜下肌瘤術后滿意率達96.2%。Ⅰ ～0型 100%;Ⅱ型 95%。32例有生育要求的患者,術后已妊娠 21例,其中 16例已足月分娩。術后妊娠率達65.6%,孕期、產期均無子宮破裂情況發生。

2.5 術后并發癥 本組有 12例術后一過性發熱,有 5例術后即出現出血量多,給予宮腔內放置水囊壓迫止血,壓迫時間12～18 h,收到良好的止血效果。

3 討論

3.1 宮腔鏡手術是多項宮內病變治療的金標準,更是治療子宮黏膜下肌瘤的首選方式,尤其是對患有癥狀性肌瘤而希望保留子宮、保留或改善其生育力的婦女。經過術后 2個月至3年的隨訪,宮腔鏡手術治療子宮黏膜下肌瘤的術后滿意率達 96.2%,其中 0型與Ⅰ型黏膜下肌瘤的手術滿意率達100%。術后妊娠率達 65.6%。

3.2 等離子雙極電切術提高宮腔鏡手術的安全性[3],嚴格地選擇手術適應證,熟練的手術操作技巧,與富有經驗的超聲醫生的密切配合是手術成功的關鍵。尤其在選擇Ⅱ型黏膜下肌瘤下肌瘤時,重點了解肌瘤邊緣與子宮漿膜面的距離,要嚴格控制≥5 m m方可考慮手術[2]。手術中適時靜脈應用縮宮素,使肌壁間肌瘤不斷隨子宮收縮被擠向宮腔,有利于手術操作和肌瘤的全部切除,同時增加手術的安全性。手術中采用超聲全程監測是的,尤其對于Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤患者,選擇富有經驗的、與術者配合默契的超聲醫生對手術的安全性是有力的保障。

3.3 應用達菲林對黏膜下子宮肌瘤患者進行預處理后再手術可使肌瘤體積明顯縮小,使手術更容易、更快捷,并可減少手術并發癥,但價格昂貴。用米非司酮肌瘤預處理,價格低,也可以獲得較好的預處理效果。

[1] 夏恩蘭,婦科內鏡學.人民衛生出版社,2001:142-143.

[2] 王曉雷,秦玉靜,于景榮,等.宮腔鏡電切術治療子宮黏膜下肌瘤預后相關因素分析.中國實用婦科與產科雜志,2005,21(9):546-547.

[3] 夏恩蘭.等離子雙極宮腔電切術 2304例分析.第十六屆北京.國際宮腹腔鏡學術研討會,2008,10.