急性壞死性胰腺炎的診治體會

李敏

急性壞死性胰腺炎(簡稱ANP)病死率極高。本院2005年5月～2009年4月共診治18例ANP，均經手術證實。現將診治體會報告如下。

1 臨床資料

本組18例，男性7例，女性11例，年齡18～81歲，平均55.3歲;均有上腹部劇烈疼痛、腹脹、明顯的壓痛、反跳痛并伴嘔吐;術前診斷性腹腔穿刺均獲血性腹水，穿刺液淀粉酶測定值128～1024 u，并有大量紅細胞、白細胞及蛋白(++)，同時出現腸麻痹13例，休克(血壓9～12/6～8 kPa)8例，神情淡漠6例，體溫＞38℃者6例，血鈣＜2.0 mmol/L者8例;全組病例血糖＞7.0 mmol/L，尿糖(++)以上，血白細胞在(12.3～29.6)×109/L之間。

2 方法與結果

本組7例在發病后18～72 h內手術，11例在72 h～7 d后手術，全部病例入院經積極支持、糾正水及電解質平衡、抗感染治療6～12 h臨床癥狀的無明顯改善即行手術治療。18例破腹時均見大量血性液涌出，大網膜、腸系膜和腎周脂肪等處可見明顯皂化斑，胰腺局灶性或彌漫性呈紫黑色，顯著腫脹。術中胰腺被膜充分切開減壓，松動胰床，徹底清除壞死胰腺和胰周壞死組織、胰床、胰周及腹腔置多根粗管引流。18例中治愈16例，住院18～125 d;死亡2例。

3 討論

3.1 診斷 急性壞死性胰腺炎病勢兇險，在基層醫院如何利用簡單的檢查手段在盡可能短的時間內明確診斷是十分重要的問題。鑒于本組病例均有顯著的彌漫性腹膜炎體征，筆者首先行診斷性腹穿，結果均獲血性腹水，腹水淀粉酶升高，診斷正確率達到100%。本組術前B超檢查16例，5例診斷ANP，CT診斷4例與手術和病理相符。CT不但可顯示腹腔積液和腫大胰腺，而且可顯示胰周和胰實質壞死組織。目前多數學者認為動態CT監測對ANP的診斷及病程進展的評估是最有效的措施，其敏感性和特異性高達90%以上。鑒于基層醫院的條件，筆者認為最簡便最實用的方法是診斷性腹穿，臨床醫生可親自實施，3 min內即可完成，只要穿得血性腹水便可得90%的臨床診斷依據，將血性腹穿液再送實驗室作淀粉酶測定和常規檢驗，需時不多即可獲得結果。本組病例均是據此作出ANP之診斷，并決定手術的，無1例誤診。血尿淀粉酶、血鈣和血糖、尿糖的測定時傳統的診斷指標，也是估計ANP病程進展的有價值的指標，基層醫院亦可具備此條件。本組18例術前血尿淀粉酶升高14例，血鈣下降8例，全部病例血糖、尿糖升高。本組手術治愈的16例在病情康復過程中，上述指標逐步回復至正常水平。

3.2 治療 目前對ANP的治療(包括保守治療與手術治療及手術時機的選擇)仍有爭議。筆者認為只要對ANP的診斷確立，在積極有效的循環和呼吸復蘇的同時應盡早手術。因為早期病變相對比較局限，患者全身中毒癥狀較輕，早期手術能解除胰腺的張力，減輕腺體組織進行性的腫脹和進行性的高張力性血循環障礙，在很大程度上可阻斷腺體的進一步壞死及血性胰液的不斷外滲所致的強烈的胰酶性腹膜炎和胰周組織的酶破壞，使病情逐漸好轉。本組有2例發病1周來院，患者已出現明顯的呼吸循環衰竭和肝、腎功能不全的多臟器功能衰竭(MOF)，雖經10～12 h復蘇和積極支持后再手術，但分別于術后8 h、42 h死亡。有研究者認為ANP的病理特征是進行性、多層次性的，主張在積極保守和嚴密監護1～2周后等胰腺壞死范圍明確，再作清創引流手術。然而該法對既無重癥監護病房(ICU)又無動態CT監測和全胃腸道外營養支持條件的基層醫院顯然是不現實的。一旦患者出現感染性休克、MOF或呼吸窘迫綜合征，在基層醫院實難成功復蘇而生存。