主動(dòng)脈球囊反搏治療急性心肌梗死的護(hù)理

馬英東 柯秀鈺

主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)是臨床上一項(xiàng)極為有效的治療手段，它是將一定容積的球囊放置于主動(dòng)脈部位，球囊導(dǎo)管與體外壓力泵相連，內(nèi)部填充氮?dú)猓审w表心電圖進(jìn)行自動(dòng)程序控制，使球囊充盈與排空限定在特定的時(shí)限。球囊充氣發(fā)生在舒張壓早期主動(dòng)脈瓣剛剛關(guān)閉時(shí)，使主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓增高，提高冠狀動(dòng)脈的灌注壓，改善心肌供血。球囊排空發(fā)生在舒張壓末期，主動(dòng)脈瓣開(kāi)放前的瞬間，降低左室射血阻抗，減低心臟的氧耗，使左室的每搏排血量和射血分?jǐn)?shù)增高。我科對(duì)2例急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者實(shí)施IABP治療，搶救成功。

1 病例介紹

1.1 患者男，45歲，診斷:急性心肌梗死，(下壁，側(cè)后壁)急性泵衰竭，心源性休克。

因反復(fù)胸痛4 d，加重4 h，于2008年1月9日17時(shí)30分急診入院，入院后持續(xù)胸痛。位于胸骨后緊縮感，伴頭暈，全身無(wú)力，大汗淋漓，勁肩部痛，惡心，返酸、嘔吐胃內(nèi)容物1次，心電圖:II、III、avF 、avL、ST 段抬高 0.5～0.6 mV V5-V9ST段抬高0.2～0.3 mV，血常規(guī)12.2×109/L，心肌酶譜AST388 mmol/L，LDH969.4 mmol，CK2197.65 mmol/L，HBD592 mmol/L，CTNI陽(yáng)性，給于尿激酶150萬(wàn)U溶栓治療，心電圖提示ST段回落，偶發(fā)室早。入院第2天患者出現(xiàn)胸痛伴氣促、咳嗽、咳血痰，血壓降至70/40 mm Hg，心率126次/min，血氧86%，心電監(jiān)護(hù)示:頻發(fā)室性早搏。心電圖 II、III、avF、avL、ST 段抬高0.1 mv，V5-V9ST段抬高0.2～0.3 mV，提示:梗死面積增大，急性泵衰竭、心源性休克。給予升壓抗凝、嗎啡治療，考慮患者病情危重不宜搬動(dòng)，PTCA治療風(fēng)險(xiǎn)大，即行IABP治療。10 d后順利拔管，搶救成功。

1.2 患者，男性，診斷:急性非ST段抬高型心肌梗死。泵功能一級(jí)，2008年10月17日，患者因反復(fù)胸悶2年余，加重2個(gè)月，胸悶伴頭暈2 h入院。心率52次/min，血壓86/59 mm Hg，心電圖示:V4-V6 ST段壓低0.2～0.3 mV，心肌酶譜:AST 79 u/L，LDH 288H/L，CK 601 U/L ，HBD 233 U/L ，肌鈣蛋白5.25ng/ml，給予抗凝、抗血小板、擴(kuò)張冠脈治療，行急診PTCA，術(shù)中造影提示:左冠脈前降支、回旋支分叉前完全閉塞，行IABP治療，并給予前降支置入3.5 mm×18 mm支架，回旋支置入2.5 mm×21 mm支架，持續(xù)IABP支持下回病房，4 d后順利拔管搶救成功，兩例患者病情危重，護(hù)理難度大，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告一下:

2 護(hù)理

2.1 球囊反搏術(shù)前護(hù)理

2.1.1 嚴(yán)密觀察生命體征變化，患者處于心源性休克實(shí)施IABP治療，必須先升高血壓，控制心率失常，護(hù)士按醫(yī)囑調(diào)整升壓藥物，抗心律失常藥物的濃度以及輸入速度，使血壓維持在90/50 mm Hg以上，心率100次/min。

2.1.2 患者處于安靜狀態(tài)，減輕心臟負(fù)荷，患者冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備差，稍有躁動(dòng)就出現(xiàn)心功能不全，為確保IABP導(dǎo)管植入，從靜脈給予嗎啡等藥物，使患者處于安靜狀態(tài)。

2.1.3 備好主動(dòng)脈球囊反搏導(dǎo)管和反搏主機(jī)，靜脈用肝素鹽水(生理鹽水50 ml+肝素50 mg)，沖洗反搏導(dǎo)管的肝素鹽水(生理鹽水500 ml+肝素50 mg)，除顫器、手術(shù)包、1%的利多卡因局麻藥品。右側(cè)腹股溝穿刺部位備皮，消毒。

2.1.4 向家屬說(shuō)明實(shí)施IABP治療的目的，操作方法及可能出現(xiàn)的副作用，取得家屬的理解，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)患者配合治療。

2.2 球囊反搏術(shù)中的護(hù)理配合 右側(cè)腹股溝穿刺部位碘伏消毒鋪無(wú)菌巾，1%利多卡因局部麻醉后打開(kāi)反搏導(dǎo)管盒，醫(yī)生穿刺右股動(dòng)脈送入鋼絲使之到達(dá)腹主動(dòng)脈，然后沿鋼絲將8F動(dòng)脈鞘管送入腹動(dòng)脈內(nèi)，打開(kāi)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管，協(xié)助體外測(cè)量好長(zhǎng)度，使球囊位于主動(dòng)脈弓下，固定好外固定器。沿鋼絲送入8F主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管，外固定器與主動(dòng)脈鞘管相接，球囊反搏導(dǎo)管與主機(jī)相連接，調(diào)整反搏間隔與頻率。DSA顯示屏顯示球囊導(dǎo)管位置滿(mǎn)意后，打開(kāi)反搏開(kāi)關(guān)，穿刺局部縫線(xiàn)固定，3M貼膜固定導(dǎo)管位置。

2.3 球囊反搏的護(hù)理

2.3.1 觀察出血傾向 應(yīng)用IABP必須抗凝治療，首選肝素抗凝，肝素用量小，球囊管會(huì)發(fā)生堵塞，導(dǎo)管附壁血栓;用量大，全身及顱內(nèi)會(huì)出血而危及生命。臨床依據(jù)APTT情況調(diào)整肝素用量，肝素劑量為320～500 u/h，使APTT保持在49～55 s，護(hù)理中觀察口腔黏膜、齒齦，全身皮膚有無(wú)出血點(diǎn)［1］。

2.3.2 導(dǎo)管穿刺處的護(hù)理 IABP導(dǎo)管置植入本身就易引起全身感染，護(hù)理中每天在嚴(yán)格無(wú)菌操作下更換鞘管插管處3M貼膜，更換方法需由下向上撕開(kāi)消毒更換，防止鞘管移位，影響反搏效果，觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫、發(fā)紅現(xiàn)象。

2.3.3 球囊反搏導(dǎo)管的觀察與護(hù)理 連接好監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，每小時(shí)記錄IABP調(diào)制數(shù)值并觀察是否與心率同步，反搏圖形是否正常規(guī)律。護(hù)士掌握反搏泵各項(xiàng)報(bào)警系統(tǒng)，觀察IABP固定導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)血跡，防止導(dǎo)管移位、打折、斷開(kāi)。在IABP治療過(guò)程中除應(yīng)用微量泵靜脈給予肝素外，根據(jù)APTT情況，每間隔1 h用肝素鹽水沖壓力管，保持壓力管無(wú)回血，以免形成血栓。

2.3.4 體位護(hù)理 應(yīng)用IABP治療，患者絕對(duì)臥床，墊氣墊。穿刺側(cè)下肢伸直，踝關(guān)節(jié)處應(yīng)用約束帶約束，避免導(dǎo)管打折。每2 h分別在左右肩下墊軟枕，骨突部有效預(yù)防褥瘡的發(fā)生［1］。

2.4 拔管的護(hù)理

2.4.1 拔管前的準(zhǔn)備。由于長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用IABP治療，患者產(chǎn)生依賴(lài)。在生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下逐漸減少反搏比例，以心率的1/2或1/3反搏觀察，反搏氣囊容量由40 ml減到30 ml，再逐漸減至10～20 ml。嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后拔管［3］。2.4.2 拔管按壓止血護(hù)理 經(jīng)股動(dòng)脈拔除IABP反搏氣囊導(dǎo)管及鞘管后用手指按壓股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)上方1 cm處30 min，再用紗布彈力繃帶包扎，穿刺點(diǎn)處放置1 kg鹽袋壓迫8 h，制動(dòng)體位24 h后撤除，局部無(wú)出血、血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮膚溫度、顏色正常，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，拔管成功［4］。

3 體會(huì)

IABP治療應(yīng)用于危重患者，護(hù)理要求高，護(hù)理難度大，護(hù)士要掌握主動(dòng)脈球囊反搏的原理，儀器的觀察和應(yīng)用，報(bào)警系統(tǒng)提示及IABP并發(fā)癥的觀察。觀察皮膚、黏膜、痰液、大小便有無(wú)出血傾向，為醫(yī)生調(diào)整肝素用量提供依據(jù)。患者長(zhǎng)期臥床，保持大便通暢，減少心肌耗氧。經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，患者順利拔管搶救成功。

［1］邸曉瑞，王俊艷.老年泵衰竭患者應(yīng)用IABP的護(hù)理干預(yù).護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，(3):270.

［2］劉紅，杜秀麗，李海青，等.心源性休克患者使用IABP治療的護(hù)理體會(huì).Chinese Joumal of Medicinal Guide，2007，9(3):226.

［3］夏欣容，馬東利，許文斌.應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏的觀察與護(hù)理.華北國(guó)防醫(yī)藥，2007，19(1):67-68.

［4］黃從春，劉朝中，羅惠蘭，等.急診冠脈介入治療時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏裝置效果觀察.中國(guó)康復(fù)理論與理論與實(shí)踐，2007，13(4):382-383.