寬頸動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療

葉敏 謝鋒 賴湘 李勁松 張敬泉

顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤由于自身的解剖學(xué)特點(diǎn)，彈簧圈解脫后容易進(jìn)入載瘤動(dòng)脈，其血管內(nèi)治療目前仍然是一個(gè)難點(diǎn)。隨著3D彈簧圈、球囊輔助瘤頸重塑技術(shù)以及新型顱內(nèi)血管專用支架應(yīng)用，顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療取得了很大的進(jìn)展。本文總結(jié)了我院自2005年3月至2009年6月采用血管內(nèi)介入治療的31例顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，將其臨床特點(diǎn)及治療方法分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共31例，男14例，女17例，年齡32～78歲，平均56歲。29例為破裂動(dòng)脈瘤，經(jīng)CT證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，最初表現(xiàn)為突然頭痛，其中6例伴顱內(nèi)血腫，9例伴短暫昏迷，5例輕偏癱，5例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。Hunt-Hess分級(jí)I級(jí)6例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)1例，2例為未破裂動(dòng)脈瘤。

1.2 影像學(xué)檢查 31例顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤均經(jīng)頭顱CTA和全腦血管造影確診。其中位于后交通動(dòng)脈14例，前交通動(dòng)脈7例，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部3例，海綿竇段1例，頸內(nèi)動(dòng)脈眼段3例，大腦中動(dòng)脈分叉2例，基底動(dòng)脈分叉1例，大腦后動(dòng)脈2例。所有動(dòng)脈瘤的瘤頸＞4 mm或頸/體≥0.5;動(dòng)脈瘤最小者為2.6 mm×2.1 mm ×2.5 mm，最大者為11.1 mm×5.5 mm ×5.1 mm。

1.3 治療方法 所有患者均在術(shù)前行CTA和/或DSA檢查明確診斷，了解動(dòng)脈瘤位置、大小、形狀及與載瘤動(dòng)脈關(guān)系。根據(jù)動(dòng)脈瘤的幾何形態(tài)學(xué)特征制定治療策略。主要采用以下技術(shù)處理寬頸動(dòng)脈瘤。

1.3.1 3D彈簧圈網(wǎng)籃編織技術(shù) 所有患者均在全身麻醉和全身肝素化下行血管內(nèi)介入治療。經(jīng)股動(dòng)脈Seldinger法穿刺置6 F鞘后，根據(jù)動(dòng)脈瘤部位，將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈第2頸椎水平。根據(jù)動(dòng)脈瘤的形狀及其與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系對(duì)微導(dǎo)管進(jìn)行蒸氣塑型。然后在路圖引導(dǎo)下，通過微導(dǎo)絲輔助，導(dǎo)入微導(dǎo)管，直至微導(dǎo)管頭端進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的最佳位置(一般是1/3～1/2處，對(duì)于瘤腔直徑較小者，可以將微導(dǎo)管置于動(dòng)脈瘤開口處，避免彈簧圈直接刺破動(dòng)脈瘤)。先選擇三維網(wǎng)籃型彈簧圈，通過微導(dǎo)管緩慢送入動(dòng)脈瘤腔，使其從多個(gè)方向沿動(dòng)脈瘤壁纏繞并跨越動(dòng)脈瘤頸部，形成穩(wěn)定的網(wǎng)籃支架，覆蓋動(dòng)脈瘤頸。成籃滿意后，解脫微彈簧圈。再選擇三維或二維填塞型彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤腔。最后采用柔軟或超柔軟型彈簧圈進(jìn)行收尾，封閉瘤頸。如第一次填塞未能形成穩(wěn)定的三維網(wǎng)籃狀結(jié)構(gòu)或未能滿意覆蓋瘤頸，可回抽彈簧圈，重新成籃;或調(diào)整微導(dǎo)管位置后重新成籃，直至形成穩(wěn)定的框架并充分覆蓋瘤頸，才能解脫并進(jìn)行下一個(gè)彈簧圈的填塞。在栓塞期間，注意適時(shí)地進(jìn)行血管造影，觀察動(dòng)脈瘤的栓塞情況和載瘤動(dòng)脈情況。栓塞完畢后，再次進(jìn)行血管造影，了解動(dòng)脈瘤的栓塞程度和載瘤動(dòng)脈情況。

1.3.2 瘤頸重塑形(remodelling)技術(shù) 所有患者均在全身麻醉和全身肝素化下行手術(shù)。經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈入路，同時(shí)置入雙導(dǎo)引導(dǎo)管，其中一側(cè)放置微導(dǎo)管系統(tǒng)，另外一側(cè)放置球囊系統(tǒng)。首先將微導(dǎo)管超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤，再將一個(gè)帶有不可脫球囊的導(dǎo)管放置于瘤頸處的載瘤動(dòng)脈。開始栓塞時(shí)，先充盈球囊，封閉瘤頸，再通過微導(dǎo)管送入彈簧圈。置入彈簧圈后，立即縮小球囊，觀察栓塞結(jié)構(gòu)是否穩(wěn)定，必要時(shí)造影證實(shí)，然后解脫彈簧圈。之后再次充盈球囊，按上述方法依次置入其余彈簧圈，直至動(dòng)脈瘤腔完全閉塞。通常每次球囊充盈的時(shí)間不超過5 min，以避免遠(yuǎn)端腦組織的缺血性損傷。

1.3.3 血管內(nèi)支架輔助技術(shù) 所有患者均在術(shù)前3 d口服拜阿司匹林300 mg/d及波立維75 mg/d。急診患者手術(shù)前1 d或手術(shù)當(dāng)天口服波立維225 mg。術(shù)后繼續(xù)口服波立維75 mg/d 3個(gè)月，腸溶阿司匹林100 mg/d 1年。所有患者均在全身麻醉和全身肝素化下行手術(shù)。通過DSA三維重建或旋轉(zhuǎn)選擇兩個(gè)最佳工作位，其中一個(gè)最佳工作位選擇載瘤動(dòng)脈顯示最清楚的位置，用于支架釋放;另外一個(gè)最佳工作位選擇動(dòng)脈瘤頸顯示最清楚的位置，用于填塞彈簧圈。在載瘤動(dòng)脈顯示最清楚的位置測量并選擇合適的支架，所選支架長度應(yīng)至少大于動(dòng)脈瘤頸長度(最好遠(yuǎn)、近端各超過5 mm以上)，直徑大于載瘤動(dòng)脈直徑0.5～1.0 mm。先用常規(guī)方法將微導(dǎo)管送入瘤腔內(nèi)，然后將微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲的配合下，超選擇送入大腦中動(dòng)脈M2段或大腦后動(dòng)脈P2段，撤出微導(dǎo)絲，導(dǎo)入交換微導(dǎo)絲，撤出微導(dǎo)管。沿交換微導(dǎo)絲的尾端導(dǎo)入Neuroform支架輸送系統(tǒng)，透視下確認(rèn)標(biāo)記點(diǎn)超過瘤頸上下緣后，保持穩(wěn)定微導(dǎo)管不動(dòng)，同時(shí)將支架輸送微導(dǎo)管后撤，使輸送微導(dǎo)管內(nèi)的Neuroform自膨式支架釋放。之后按常規(guī)選擇合適彈簧圈對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞。所有患者術(shù)后維持肝素化48 h，并口服波立維75 mg/d 3個(gè)月，拜阿司匹林100 mg/d 12個(gè)月。

2 結(jié)果

所有病例栓塞后即刻血管造影顯示動(dòng)脈瘤腔致密栓塞24例(77.4%)，栓塞程度達(dá)90% 以上者5例16.1%)，栓塞程度在90% 以下2例(6.5%)。不同栓塞技術(shù)的致密栓塞率分別為:網(wǎng)籃編織技術(shù)86.9%(20/23)，血管內(nèi)支架結(jié)合66%(4/6)，瘤頸重塑形技術(shù)50%(1/2)。本組術(shù)中出血1例，原因?yàn)榉艔椈扇r(shí)彈簧圈刺破瘤壁，迅速致密填塞動(dòng)脈瘤后經(jīng)造影證實(shí)無繼續(xù)出血。1例前交通動(dòng)脈瘤完全栓塞后血管造影顯示同側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段不顯影，術(shù)后出現(xiàn)短期精神癥狀及對(duì)側(cè)輕偏癱，經(jīng)抗凝及擴(kuò)張血管治療恢復(fù)正常。2例彈簧圈尾端突入載瘤動(dòng)脈，術(shù)后未見明顯癥狀。本組無死亡病例。

3 討論

寬頸動(dòng)脈瘤目前仍然是血管內(nèi)介入治療的難點(diǎn)之一，其主要困難是彈簧圈突進(jìn)載瘤動(dòng)脈或自瘤腔逃逸到血管遠(yuǎn)端。應(yīng)用傳統(tǒng)的二維(2D)彈簧圈，可完全閉塞85% 的窄頸動(dòng)脈瘤，卻只可完全閉塞15% 的寬頸動(dòng)脈瘤［1］。本組所選病例為絕對(duì)寬頸(瘤頸直徑＞4 mm)和/或相對(duì)寬頸(頸∶體≥0.5)。本組對(duì)不同類型病變采取單純3D彈簧圈栓塞、球囊輔助下彈簧圈栓塞、血管內(nèi)支架技術(shù)等，現(xiàn)討論其治療特點(diǎn)如下。

3D彈簧圈是一種新型的具有二級(jí)螺旋結(jié)構(gòu)的一系列圈狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成，具有在置放后自動(dòng)形成三維網(wǎng)籃狀結(jié)構(gòu)的性能。這種復(fù)雜的形狀可以降低彈簧圈脫人載瘤動(dòng)脈腔內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，為寬頸動(dòng)脈瘤的瘤內(nèi)填塞提供穩(wěn)定的框架，從而能夠繼續(xù)填塞2D或3D彈簧圈。本組對(duì)23例瘤頸體比在0.5～0.8之間的動(dòng)脈瘤單用3D彈簧圈，均在瘤腔內(nèi)生成穩(wěn)定的“筐籃”。因此筆者認(rèn)為頸體比在0.5～0.8的寬頸動(dòng)脈瘤可單用3D彈簧圈成籃而獲得滿意的填塞。此方法的關(guān)鍵在于選擇合適的3D彈簧圈形成第一個(gè)“筐籃”，充分覆蓋動(dòng)脈瘤頸，形成支架，從而使接下來填塞得彈簧圈能夠在致密栓塞瘤體和瘤頸的同時(shí)，避免脫入載瘤動(dòng)脈。當(dāng)?shù)谝幻稄椈扇λㄈ茨苄纬蓾M意筐籃，應(yīng)重新調(diào)整微導(dǎo)管位置，或更換更合適的彈簧圈，通常第一枚彈簧圈應(yīng)選擇稍大一點(diǎn)(較動(dòng)脈瘤內(nèi)徑大0.5～1 mm)，這樣更容易貼壁成籃和覆蓋瘤頸。本組23例筆者采用的是新式水解脫鉑金彈簧圈，其柔順性好，貼壁成籃，成形自然，同時(shí)其向心性分層填塞，彈簧圈在動(dòng)脈瘤內(nèi)釋放時(shí)，始終沿瘤壁由外向內(nèi)盤繞，填塞不全時(shí)空隙位于瘤腔中央，便于其后彈簧圈的進(jìn)入，且同一動(dòng)脈瘤可填塞多枚三維彈簧圈。三維填塞型鉑金圈與先前使用的其他鉑金圈相比，對(duì)動(dòng)脈瘤形態(tài)的順應(yīng)性更好，更易穩(wěn)定而致密栓塞動(dòng)脈瘤。平均填塞率高達(dá)40% ，高于目前被廣泛認(rèn)可的25%～30%填塞率，能夠更有效地將動(dòng)脈瘤從腦循環(huán)中隔離出來，有望降低電解彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤腔難以達(dá)到致密填塞及術(shù)后彈簧圈被壓縮導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再度復(fù)發(fā)等問題［2］。

球囊瘤頸重塑形(remodeling)技術(shù)，通過膨脹的球囊減小動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的接觸面積，人為地改善頸體比，可以使寬頸動(dòng)脈瘤采用介入方法治療通過球囊封堵瘤頸，使彈簧圈穩(wěn)定在動(dòng)脈瘤內(nèi)，且不影響載瘤動(dòng)脈。因此，球囊輔助彈簧圈栓塞可以作為動(dòng)脈瘤栓塞的常規(guī)治療方法［3］。本組對(duì)2例寬頸的動(dòng)脈瘤試用3D彈簧圈栓塞時(shí)，彈簧圈無法穩(wěn)定在瘤腔，后改用球囊輔助技術(shù)使動(dòng)脈瘤得以栓塞。球囊輔助瘤頸成形術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的有一定的風(fēng)險(xiǎn):一是同一動(dòng)脈腔內(nèi)應(yīng)用2個(gè)微導(dǎo)管，增加操作難度，而且彈簧圈在球囊減壓后可能逃逸［4］，二是球囊充盈后限制了彈簧圈填塞時(shí)微導(dǎo)管擺動(dòng)，可能導(dǎo)致術(shù)中出血;三是球囊充盈阻斷血流導(dǎo)致缺血性卒中。球囊阻斷時(shí)間越長，缺血性卒中的發(fā)生率越高，但只要載瘤動(dòng)脈持續(xù)阻斷時(shí)間不超過10 min，大多數(shù)患者不會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀［5］。本組病例在栓塞過程中，球囊持續(xù)充盈時(shí)間均未超過5 min對(duì)于瘤頸/體比＞1，或瘤頸大于5 mm的動(dòng)脈瘤，采用球囊輔助技術(shù)也不能處理時(shí)，支架輔助彈簧圈栓塞可能是一種選擇。1997年，Higashida等首先在臨床上采用支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)梭形動(dòng)脈瘤。隨著顱內(nèi)專用支架的出現(xiàn)，支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的療效不斷地得到臨床驗(yàn)證［6］。支架作為一種“柵欄”，隔離瘤腔與載瘤動(dòng)脈，可防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈造成的狹窄，從而使外科醫(yī)生能夠更加放心地對(duì)瘤腔進(jìn)行填塞，增加瘤腔的致密填塞度，降低再通和復(fù)發(fā)。另一方面，支架能夠改變瘤頸及瘤腔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)瘤內(nèi)血栓形成，還能促進(jìn)動(dòng)脈瘤頸口的新生內(nèi)膜形成［7］。本組采用Neuroform自膨式支架輔助彈簧圈處理3例寬頸動(dòng)脈瘤，均獲滿意療效。支架輔助技術(shù)術(shù)后的主要并發(fā)癥為支架內(nèi)血栓形成和支架移位。前者主要通過強(qiáng)化抗血小板治療來預(yù)防。其方法為術(shù)前3 d開始雙重抗血小板藥物治療(口服拜阿司匹林和波立維)，并在術(shù)后繼續(xù)藥物抗血小板治療。由于抗血小板藥物的應(yīng)用，對(duì)已出血的患者，存在術(shù)前準(zhǔn)備期間再出血的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例均在術(shù)前服用3 d抗血小板聚集藥物，未發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血，未出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成。本組病例均在術(shù)后服用抗血小板聚集藥物12個(gè)月以上。支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤后是否需長期服用抗血小板聚集藥物，目前還沒有大宗的臨床研究，其遠(yuǎn)期效果如何，也還需要長期的隨訪觀察。

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