老年顱腦損傷致遲發性顱內血腫71例臨床療效分析

韓懷彬

本院于2006年2月至2008年8月，收治顱腦外傷病例中，發現遲發性顱內血腫71例。為提高對老年顱腦損傷致遲發性顱內血腫的認識，筆者通過對病例的臨床資料和影像學資料分析，以提高老年顱腦損傷致遲發性顱內血腫的早期診斷率、治愈率?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2007年2月至2009年6月71例老年顱腦損傷所致遲發性顱內血腫患者。男46例，女25例。60～80歲，平均63歲。致傷原因:車禍傷49例，打擊傷9例，墜落傷7例，跨傷6例;著力部位:枕部39例，頂枕部13例，顳頂部14例，額部5例;受傷方式:加速損傷10例，減速損傷45例，復合損傷16例。

1.2 臨床癥狀和體征 受傷后有原發昏迷者59例，其中傷后昏迷數分鐘至半小時者14例，0.5～12 h者23例，無中間清醒者13例，無原發昏迷者9例。入院時GCS計分:≥3分23例，8～12分31例，4～7分17例。52例在保守治療過程中發生顱腦損傷致遲發性顱內血腫，10例發生于外傷開顱術后，9例發生于開顱術中。確診顱腦損傷致遲發性顱內血腫時有17例已發展成腦疝，其中l1例出現一側瞳孔散大，3例出現雙側瞳孔散在。

1.3 CT檢查及術中探查 首次CT檢查距外傷3 h以內34例，＞3～6 h 19例，＞6～24 h 15例，＞24～48 h 3例。復查CT發現顱腦損傷致遲發性顱內血腫距受傷時間6 h以內者16例，＞ 6～12 h 14例，12～24 h 13例，24～72 h 8例，72 h以上6例。8例開顱術中出現急性腦膨出，手術探查證實有顱腦損傷致遲發性顱內血腫存在。血腫出現部位:額葉28例，顳葉21例，頂葉12例，枕葉6例，顱后窩4例。硬膜外血腫2O例，硬膜下血腫18例，腦內血腫33例。

2 結果

本組確診遲發性顱內血腫后即刻行開顱血腫清除術41例，血腫清除加去骨瓣減壓術15例，血腫量25～49 ml 32例，50～100 ml22例，＞100 ml 24例。非手術治療15例，2例確診時已處于腦疝晚期，最終死亡。2例一般情況極差，且有肺心病和糖尿病，無法手術，治療中死亡;2例拒絕再次手術，自動出院。另6例神志清楚，一般情況好，保守治療后病情逐漸好轉，1個月血腫基本吸收痊愈出院。本組出院時行GCS評定療效，出院時行GCS評定療效，其中Ⅰ級(死亡)9例，Ⅱ級(植物生存)1例，III級(重殘)5例，Ⅳ級(中級)7例，V級(良好)49例。病死率為12.6%，良好率為69.1%。

3 討論

顱腦損傷致遲發性顱內血腫是指頭部外傷后首次檢查(CT或MRI)未發現顱內血腫，經過一段時間后再次檢查出現血腫或清除外傷顱內血腫后復查在不同部位又發現顱內血腫者。遲發性顱內血腫的發生機制尚不十分明確，多認為是［1］:腦挫裂傷后，腦水腫壓迫局部腦血管，使其痙攣、缺血、低氧，血管壁繼發受損破裂出血，形成外傷性遲發性顱內血腫;顱骨骨折時由于顱內壓升高，壓力填塞效應，首次CT未發現血腫，顱內壓下降時，原已破損的腦膜血管、靜脈竇、蛛網膜顆粒和板障出血引起外傷性遲發性顱內血腫;凝血因子缺乏或異常而導致全身凝血功能障礙，傷后易加重或繼發出血，形成血腫。

老年人由于年齡的關系，顱腦損傷發生率偏低，其傷后病理生理及救治有其特點，傷死率較高。CT問世后，對外傷性遲發顱內血腫有了明確的概念，即顱腦損傷后初次檢查未發現明確顱內血腫，經過一段時間后，再次復查CT時始發現顱內血腫或與初次CT提示有血腫，但清除血腫一段時間后顱內不同部位又發生血腫。

老年顱腦損傷致遲發性顱內血腫的臨床表現，除原發腦損傷外有其一定的特殊性，老年人往往伴有不同程度的腦萎縮，對血腫占位有較大的代償空間，因此出現明顯臨床癥狀時，往往提示血腫量較大，對小的遲發血腫有時缺少臨床癥狀。較典型的臨床癥狀，仍為頭痛，進行性意識障礙加深和新的神經系統陽性體征以及生命體征變化，但不能忽視部分臨床癥狀無變化的患者，及時定期復查頭顱CT是非常必要的。因此對老年外傷性顱腦損傷更要高度警惕遲發性顱內血腫的發生。

降低老年顱腦損傷致遲發性顱內血腫致殘率關鍵在于早期診斷與治療。頭顱CT動態掃描是目前確認顱腦損傷致遲發性顱內血腫的首選方法，對于顱腦損傷患者在治療過程中出現意識障礙進行性加重或一度好轉后惡化，出現新的神經系統缺失表現;成功清除原有顱內血腫后，患者恢復不良或又出現腦受壓表現應及時復查CT。開顱術中出現急性腦膨出，在排除急性腦腫脹情況下，應及時手術探查。對于首次CT檢查有顱骨骨折、腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血患者，即使臨床上無上述變化，應常規24、48、72 h監測，以免誤診、漏診。

老年顱腦損傷致遲發性顱內血腫患者預后的影響因素很多，除與患者年齡、原發腦損傷的傷情輕重、血腫量有關外，更取決于早期診斷、治療措施是否得當。文獻報道老年顱腦損傷致遲發性顱內血腫預后較差，病死率達19.4～25.4%［2］。本組病死率為12.6% ，低于文獻報道，這可能是由于筆者對DTICH臨床特征的正確認識和早期CT監測，使DTICH得到早期診斷和有效治療。

［1］Becker DP，Gade GF，Young HF.Intracranlal heamatoma.In:Youmalls JR.Neurological Surgery.Philadephia:Saunders，1990，2079.

［2］Sawauchi S，Yuhki K，Abe T.The relationship between delayed traumatic intracerehral hematoma and coagulopathy in patients diagnosed with a traumatic subarachnoid hemorrhage.No Shikei Geka，2001，29(2):131-137.